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【治疗进展】非阻塞性冠状动脉心肌梗死的治疗新进展

发布时间:2019-05-09 17:26:31 


 非阻塞性冠状动脉心肌梗死(myocardialinfarction withnonobstructive coronary arteries MINOCA),虽然临床资料支持急性心肌梗死( AMI) ,但冠脉造影显示狭窄< 50%,MINOCA 的发病率为1~14%,总发病率为6%,全因死亡率和1年随访死亡率分别为0. 1 2. 2%和2. 2 4. 7%。本文对MINOCA的定义和临床特征,常见病因、诊断、治疗进行了如下综述。 

 1 MINOCA的定义和临床特征  MINOCA 是指冠状动脉造影未见明显阻塞性病变的急性心肌梗死。MINOCA 患者往往更加年轻;男性发病率略高于女性;其病因复杂,性别及激素水平变化参与其中;MINOCA 可表现为ST 段抬高型心肌梗死或非ST 段抬高型心肌梗死;女性患者STEMI NSTEMI 比例相似,而男性患者STEMI 更常见。 

 2 MINOCA的常见病因  

 2.1斑块破裂  

 动脉粥样斑块破裂是MINOCA的常见病因,Kruk 等对468 个破裂斑块IVUS 图像进行分析,女性患者的年龄较男性更高,常表现为急性冠脉综合征,且老年女性中破裂的斑块与血栓相关。一个从起病至行IVUS 检查、中期时间2 d 的研究中,38%患者发现斑块破裂。MINOCA1AMI中的患病率为5~20%。采用光学相干断层扫描(OCT)等更高分辨率的影像学手段可能检测率更高。血栓形成和血栓栓塞在斑块破裂所致MINOCA中发挥主要作用。对确诊或可疑斑块破裂引起的MINOCA 患者,推荐双联抗血小板治疗 1 年,此后长期服用一种抗血小板药物,同时推荐他汀类药物治疗。

 2.2冠状动脉痉挛  

 冠状动脉痉挛( CAS) CAS 是心外膜性MINOCA 的主要病因。一般而言,只有一条心外膜动脉的局部发生痉挛,但有时也可在同一条血管或多条血管发生多处的痉挛,甚至是整条冠脉或多条冠脉发生广泛痉挛。冠状动脉痉挛反映血管平滑肌对内源性或外源性缩血管物质存在高反应性;约27 MINOCA患者存在可诱发的冠状动脉痉挛,所以冠状动脉痉挛是MINOCA 比较常见且重要的发病机制。微血管痉挛也是MINOCA的一个潜在原因。  研究发现,即使没有诱发大血管痉挛,微血管痉挛后也可以检测到肌钙蛋白升高。MINOCA 可表现为冠状动脉痉挛性心绞痛,其特点为反复发作且夜间多见的静息性心绞痛,发作时心电图呈缺血性改变,服用短效硝酸酯药物可迅速缓解。若表现不典型,可行冠状动脉痉挛激发试验,但避免在急性期进行。治疗包括硝酸酯类药物和钙离子阻断剂,其中钙离子阻断剂可预防心脏事件发生。 

2.3冠状动脉血栓及栓塞  

冠状动脉血栓形成多继发于斑块破裂或血管痉挛,也可由遗传性(如遗传性凝血因子V、蛋白C、蛋白S 缺乏等)或获得性血栓性疾病(抗心磷脂抗体综合征、骨髓增殖性疾病等)导致。在这些血栓形成障碍或其他相关高凝状态疾病中,如心房颤动、心脏瓣膜疾病, 也可能发生冠状动脉血栓形成,因卵圆孔未闭或房间隔缺损出现的反常血栓也可能是血栓的来源。

研究显示,14%的MINOCA 患者伴遗传性血栓性疾病。因此,抗凝治疗应为冠脉内血栓的基本治疗。卵圆孔未闭则是例外,当出现栓塞症状时,应行经皮卵圆孔封堵术。 

2.4冠状动脉夹层  自发性冠状动脉夹层可引起冠状动脉阻塞而导致急性心肌梗死,但有时冠状动脉造影未发现阻塞性病变,则被诊断为MINOCAIVUS OCT 等腔内影像学检查是诊断冠状动脉夹层的关键,女性患者更为常见。约1/3 自发性冠状动脉夹层多发生于妊娠期尤其围产期女性。  目前认为其发生机制主要包括: 

1)围产期人体内雌激素水平的升高使冠脉壁内平滑肌细胞肥大,嗜酸粘多糖增多使细胞间基质缺失,内膜胶原产生减少,加之血流动力学变化,使血管壁剪切力增加;

2)动脉壁内滋养血管破裂形成壁间血肿,引起血管痉挛或血流剪切力增加;

3)冠脉中膜囊性坏死等。绝大多数冠状动脉夹层与动脉粥样硬化无关,因此这部分患者不推荐他汀类药物治疗。由于冠状动脉介入治疗可能使夹层延展,而药物保守治疗预后较好,可作为首选治疗方案。  2.5 Takotsubo 心肌病  有研究报道了涉及心室心尖部运动障碍,如剧烈运动,情绪紧张或身体压力等触发的应激性综合征。Takotsubo 心肌病的病理生理机制:斑块破裂、压力反射异常、儿茶酚胺毒性、自发性冠脉内血栓溶解及急性微血管痉挛等参与其中。常表现为伴ST 段变化的急性冠脉综合征,主要并发症多发生于急性阶段,包括心力衰竭、室性心律失常、左室游离壁破裂及血栓形成等。冠状动脉造影显示无冠状动脉阻塞性病变,好发于绝经后女性或应急状态的女性,预后通常较好。

2.6 心肌炎 

临床表现可类似急性冠脉综合征,但无阻塞性冠状动脉病变。对有典型心肌炎表现患者,可在冠状动脉造影前或冠状动脉造影时作出诊断,对部分不能确诊患者,可初步诊断为MINOCATornvall 等荟萃分析纳入了556 位诊断为MINOCA 的患者,通过心脏磁共振检查,其中33%的患者诊断为心肌炎,仅21%的患者存在缺血表现。心内膜心肌活检是确诊心肌炎的金标准。研究发现,心肌活检确诊的心肌炎中79%可被CMR 检测到,因此CMR 是诊断心肌炎的重要手段。尽管半数心肌炎患者在2~4 周内可恢复,但仍有12~25 患者病情急剧恶化,出现严重心力衰竭或进展为需要移植的终末期扩张型心肌病。 

3 MINOCA 的诊断标准 

1)急性心肌梗死的诊断标准: 

a)心脏生物标志物连续增高和(或)降低,至少一项超过参考值上限值的99%; 

b)以下至少一项梗死相关证据:

i)缺血症状;  

ii)新发或可疑ST 段抬高,或新发左束支传导阻滞;

iii)心电图见病理性Q波;

iv)影像学证据可见新发存活心肌丧失或新发局部心室壁功能障碍;

v)造影或尸检提示冠脉内血栓。

2)造影显示非阻塞性冠状动脉:造影提示在任一可能与梗死相关的冠状动脉上均无冠状动脉阻塞(冠状动脉狭窄<50%),包括正常冠脉动脉(狭窄≤30%)和轻度冠状动脉粥样硬化(狭窄>30%,但<50%)。

3)对于急性症状,临床上无明确病因:

a)造影时,临床症状的病因及诊断未明;

b)需进一步评估患者MINOCA症状潜在的病因。

4 总结

急性心肌梗死中MINOCA 的发病率在1~14%,总发病率为6%。MINOCA 临床表现及其病因往往复杂多样, 有待将来对MINOCA 病因和机制的进一步研究中逐步校正完善,积极寻找病因则尤为重要,根据病因给予治疗。目前还需要进行更多临床研究为MINOCA提供诊断和治疗策略。  来源:365医学网订阅号 


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