【CSC 2020】吴林：室性心律失常的药物选择

室性心律失常是临床上十分常见的心律失常类型，临床表现差异很大，患者可以无症状，也可有明确的心悸或黑矇，甚至发生心脏性猝死。由于室性心律失常的危险分层和预后判断复杂，因此，治疗策略需根据患者的具体情况确定。11月20日，在中华医学会第二十二次全国心血管年会（CSC 2020）上，北京大学第一医院吴林教授与大家共同探讨了室性心律失常的药物选择。

室性心律失常分型

室性心律失常主要包括室性早搏（简称室早）、室性心动过速（简称室速）、心室扑动（简称室扑）和心室颤动（简称室颤）。

预后分型及治疗

预后良好的室性心律失常：没有器质性心脏病，没有原发电不稳定性；多为室早或非持续室速，发作时没有血流动力学异常。治疗需去除诱因，针对症状及可能的心律失常性心肌病。

影响预后的室性心律失常：复杂室性早搏或非持续室速；有器质性心脏病证据，如缺血性心脏病。治疗应在原发病基础上治疗心律失常。

恶性室性心律失常：有血流动力学后果的持续性室速和室颤；多有明确而严重的器质性心脏病，如急性下壁心肌梗死或原发电异常。治疗需终止心律失常，可使用药物治疗、电治疗和植入型心律转复除颤器（ICD）植入。

室性心律失常的个体化治疗

个体化治疗治疗主要包括原发病与针对诱因的治疗。对于预后好者，不治疗或针对诱因和症状给予β受体阻滞剂等或通过导管消融术治疗可能的心律失常性心肌病。

对于器质性心脏病患者，积极治疗原发心脏病，冠心病患者可使用II类、胺碘酮；充血性心力衰竭使用β受体阻滞剂、胺碘酮、多非利特；肥厚性心肌病使用β受体阻滞剂。

1、室早、非持续性室速的治疗

2020年室性心律失常中国专家共识对室早、非持续性室速的治疗建议如下：

预后好，无或仅有轻微症状者推荐安慰即可，无需特殊治疗。

心律失常相关心肌病推荐使用导管消融作为一线治疗。

症状明显者可以应用β受体阻滞剂。

无结构性心脏病、有症状者，可以应用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂替代β受体阻滞剂。

无结构性心脏病、足量β或钙通道阻滞剂、仍有症状者可以应用导管消融或Ic类抗心律失常药物或美西律。

心肌梗死后或左室功能功能不全、无禁忌证者推荐β受体阻滞剂。

心衰、足量β受体阻滞剂治疗后仍有症状者可以应用胺碘酮、索他洛尔。

抗心衰基础上可加用胺碘酮、索他洛尔和/或β受体阻滞剂辅助ICD。无症状、无心律失常性心肌病患者，不建议抗心律失常药物治疗。

QT间期延长（≥0.50 s）者禁用索他洛尔、胺碘酮。

2、恶性心律失常的治疗

（1）单形持续性室速急性期处理

有结构性心脏病患者：治疗基础心脏病、纠正诱发因素。抗心律失常药可以首选胺碘酮；可考虑索他洛尔、尼非卡兰；急性缺血者可以应用β受体阻滞剂。

无结构性心脏病患者：右室流出道起源的特发性室速可应用维拉帕米、β受体阻滞剂、腺苷、普罗帕酮或利多卡因；左室特发性室速者可以首选维拉帕米，也可应用普罗帕酮。上述药物无效时，可以应用胺碘酮、尼非卡兰。

单形持续性室速处理流程

（2）室速/室颤电风暴急诊处理

发作时血流动力学不稳定，推荐尽快电复律。

纠正可逆性因素，如电解质紊乱、药物致心律失常作用、心肌缺血或失代偿慢性心衰。

调整ICD参数，识别和终止发作。

评价导管消融的可能性。

单形持续室速、<180 次/分、血流动力学相对稳定者，可以应用心室临时起搏、快速刺激终止室速。

抗心律失常药：胺碘酮可作为首选，适合合并结构性心脏病、无QT延长者。可联合使用β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔），尼非卡兰、利多卡因也可选用。

特发性室颤推荐奎尼丁、长QT综合征3型（LQT3）推荐钠通道阻滞剂利多卡因/美心律、儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）推荐β受体阻滞剂、Brugada综合征推荐奎尼丁等，考虑与相关专家密切合作，降低复发风险，作为ICD 治疗的辅助。

血流动力学不稳定：器械支持（主动脉内球囊反搏、心室辅助装置）。

镇静、气管插管治疗，必要时进行冬眠疗法。

神经调控（胸椎硬膜外麻醉、心脏交感去神经）治疗。

常用药物对室性心律失常的作用

（3）药物相关恶性心律失常及电风暴的处理

注意用药史及药物相关心律失常，处理策略应建立在血流动力学稳定的基础上。

注意心律失常前后的QTc间期：QTc间期正常，可使用β受体阻滞剂、胺碘酮。

QTc间期延长（>500 ms）者，注意补钾镁、进行起搏治疗，可选择lb类抗心律失常药物，禁用胺碘酮、慎用β受体阻滞剂。

降低心律失常死亡率的上游治疗

改善生活方式：减轻体重、戒烟、少量饮酒、运动。

改善缺血：血运重建（急性冠脉综合征）、β受体阻滞剂治疗。

预防斑块破裂：使用他汀、ACEI、阿司匹林治疗。

提高心脏电稳定性：β受体阻滞剂、ACEI治疗。

改善心功能：ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、沙库巴曲缬沙坦治疗。

预防心律失常：β受体阻滞剂、胺碘酮进行治疗。

终止室速/室颤发作：ICDs、AEDs、导管消融治疗。

阻断醛固酮的作用：选择醛固酮受体拮抗剂。

小结

室性心律失常异质性很大，可以预后良好，也可恶化患者预后，甚至造成快速死亡，应充分评估其危险性。

抗心律失常药物治疗是基础，临床应结合介入和器械治疗，根据疗效和对预后的影响为患者做出治疗决策。

临床治疗应立足于预后的改善，考虑合并的结构性心脏病和心功能因素，注重上游因素的预防和处理。

治疗方法和药物选择应个体化，对多种药物的适应证、禁忌证和预后影响有清晰的认识，平衡安全性和有效性，做出正确的推荐。

来源：心在线