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指南丨AHA 发布糖尿病患者的冠心病管理声明,要点速览

发布时间:2020-05-19 13:34:03 

 指南丨AHA 发布糖尿病患者的冠心病管理声明,要点速览

 

 2型糖尿病合并稳定性冠心病,代表着临床非常常见的一大类患者。对这类患者的管理,与那些没有糖尿病的人群相比,要降低心梗和其他并发症的风险,需要更强化的治疗措施。近日,美国心脏协会(AHA)在《循环》(Circulation)杂志上发表的一篇科学声明文件如是说。

 

 

抗血小板治疗

  由于2型糖尿病患者的血小板和凝血功能改变,血栓风险高,故对该人群的抗血小板治疗非常关键。尽管阿司匹林和氯吡格雷对这些患者的疗效受到一定影响,但对于合并稳定性冠心病的2型糖尿病患者,例如过去一年中并无急性冠脉综合征(ACS)或置入支架者,氯吡格雷相对于阿司匹林可以作为优选。

  多项研究已显示,新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛、Xa因子抑制剂利伐沙班可以降低2型糖尿病合并冠心病患者的心梗、卒中、心血管死亡和其他不良心血管事件风险。作用更强大的抗血小板药物的出现和治疗方案的持续优化,为更广泛的2型糖尿病人群带来了希望,可以更大幅度地降低风险,同时保留安全性。

 


血压控制

  血压控制是糖尿病合并冠心病患者治疗的另一个重要方面。研究观察到,收缩压≥115 mmHg,则微血管和大血管事件风险明显升高。尽管如此,这一患者人群的最佳血压控制目标仍然存在争议。尤其是,强化血压控制有心梗等潜在风险,使得这一问题更加复杂。

  2型糖尿病患者选择何种降压药物,应基于不良反应、降压效果、费用和方便性等因素考虑。在没有其他考虑因素的情况下,这些患者的一线降压药物应选择ACEI/ARB。大多数2型糖尿病合并高血压的患者,会需要一种以上降压药物。美国糖尿病协会(ADA)建议选用二氢吡啶类钙通道阻滞剂或噻嗪样利尿剂。

  


血脂管理

   2型糖尿病患者的血脂异常包括高甘油三酯血症、低HDL-C和致密LDL颗粒等。尽管他们的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平常常与那些无糖尿病的人群相当,但持续的高甘油三酯血症促进LDL氧化,高血糖水平促使LDL糖基化,这些因素均增高2型糖尿病患者LDL颗粒的致动脉粥样化作用。

  血脂管理在2型糖尿病患者的治疗中发挥重要作用。由于不良反应或无法达到足够的LDL-C降低,2型糖尿病患者常常不能耐受强化他汀治疗。多项研究显示,他汀、依折麦布和PCSK9抑制剂合用对患者预后有获益。不过,对于他汀合用烟酸、贝特类或鱼油制剂等,目前研究没有显示出大的希望。

 


 

血糖控制

  高血糖可以增高心血管风险,但降糖治疗对预后的影响很复杂,治疗需要个体化。在确诊2型糖尿病后,如果患者很快开始血糖控制,则可以降低心血管事件风险,作用中等。

  至于血糖目标,如果是年轻、健康人群(预期寿命超过10~20年),则糖化血红蛋白(HbA1c)<7.0%;如果是有合并症或低血糖风险的老年人,则HbA1c<8.0%或8.5%。 

  多种降糖药物对冠心病预后的影响不同。例如,磺酰脲类和胰岛素可以导致体重增加和低血糖,不应作为大多数冠心病患者的一线药物。相反,二甲双胍可以改善患者的心血管预后,同时不增加体重和低血糖风险。

  噻唑烷二酮类可以作为冠心病但无心衰患者的治疗选择,不过,治疗过程中应密切关注有关液体负荷的征象,注意心衰风险。其他可以用于这些患者的降糖药物包括DPP4抑制剂、SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂。


 

抗心绞痛治疗

  由于CTA可以诊断出非阻塞性冠心病,故它对2型糖尿病合并稳定型心绞痛患者的作用优于负荷试验。目前没有抗心绞痛药物可以降低稳定性冠心病患者的发病或死亡风险,各类药物减少心绞痛的作用相当。

  由于这些患者的冠心病病变范围更广、病变更弥散,血运重建的治疗效果受到影响。如果要考虑血运重建治疗,建议采用个体化的策略。对他们的治疗应集中在降低心肌氧需求、增加氧供应,同时控制其他因素,包括关注不良反应、降糖作用和费用,以及药物对心率、血压的影响。

 


改善生活方式

  2型糖尿病合并冠心病患者临床治疗的基础是生活方式改善和体重控制。尽管有关这一患者人群的随机研究数据较少,但在管理这些患者时,应特别关注他们的吸烟、饮食、心理、睡眠、体重控制和体力活动等情况。

  该声明文件写作组主席Suzanne V. Arnold表示,在过去十年我们了解到,患者的血糖控制水平对其心血管风险产生很大影响,但仅将血糖降低到某一水平还远不够。现在控制2型糖尿病患者的血糖水平有了更多选择,应关注评价每位患者的心血管病、卒中和肾病风险。将这些健康信息和年龄结合起来,以此决定给予患者合适的治疗。


来源 

Clinical Management of Stable Coronary Artery Disease in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020;141.

 

 

 

 

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