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马长生团队创新三维房间隔穿刺技术:绿色电生理的里程碑

发布时间:2020-05-27 13:05:20 

马长生团队创新三维房间隔穿刺技术:绿色电生理的里程碑


  近日,由首都医科大学附属北京安贞医院喻荣辉医生为第一作者、马长生教授指导的创新三维房间隔穿刺技术临床研究在顶级介入心脏病学杂志(JACC Cardiovascular Intervention)(5年平均IF:9.605)正式在线发表。这是第一篇具有可行性的三维房间隔穿刺技术论著,也是近年来国际上绿色电生理技术方面影响因子最高的文章之一。

  该篇文章建立了规范化的三维房间隔穿刺方法学,首次指出卵圆窝的电位特性可以作为卵圆窝的定位依据,一次试穿成功率可达91%,是一种既不依赖X线也不依赖超声的新技术。杂志将本篇论著放在本期结构类研究的第一篇,附有著名介入心脏病专家M. J. Kern写的述评,指出新技术令人震惊(daunting),是电生理术者非常可信(great promise)的技术,未来可期。

  著名心脏病专家、中华医学会心血管病学分会候任主任委员马长生教授点评,电解剖标测系统指导下的三维房间隔穿刺技术(EAM-TSP),是绿色电生理发展过程中的标志性事件之一,是具有我国特色的技术创新,给术者提供了更多选择。由于是在现有设备和器械基础上的操作,新方法也节省了使用超声的费用。虽然绿色电生理技术是目前的重要潮流,但加强培训和安全性教育仍是重中之重。


三维房间隔穿刺新技术——EAM-TSP

  传统的房间隔穿刺术在X线指导下进行,由于X线分辨内脏结构的清晰度有限以及二维视界固有的误导性,操作时非常依赖术者的感觉。近年来欧美流行的超声技术实质上也是一种二维技术,虽然增加了操作的准确性,由于术者的观察角度非常依赖超声切面,实时追踪穿刺针尖非常困难,故很难做到完全无射线操作。另外,昂贵价格和资源缺乏也制约了超声的应用。

  更加精准和安全的房间隔穿刺方法一直是电生理术者的追求。21世纪以来随着导管消融技术的三维化以及绿色电生理理念的兴起,极大地推动了术者对电解剖学的研究,从而显著降低了对X线的依赖。

  北京安贞医院等几家中心基于深度挖掘3D-EAM系统,建立了全三维(T3D)导管消融技术,该技术的特点是不依赖X线以及超声完成介入操作。2015年首创的三维房间隔穿刺是该技术中的原创部分,包括以下几个方面。

(1)体表定位技术:胸廓骨性标志用三维系统定位,用来对应心内相应结构。

(2)构建右心房三维模型并标记卵圆窝电位:标记三尖瓣环、希氏束、冠状静脉窦、上腔静脉、下腔静脉等的空间解剖位置,重点构建间隔面,并标记卵圆窝电位。

(3)导丝和房间隔穿刺针的可视化:将导丝或穿刺针标记为一个二极电极,并将其实时位置显示在三维视窗中。

  文章建议用大头标测卵圆窝电位(lasso电极难以标测),仔细体会导管滑入卵圆窝的跳跃感。标测结果显示,卵圆窝中心电位平均振幅0.33±0.21 mV,卵圆窝周边电位平均振幅1.70±0.72 mV,两者差异有着显著性意义,不论窦性心律或房颤心律都是如此。

  电位标测构建的卵圆窝可分为圆形、椭圆形、火山口型和不规则型这四种形态,分别占45%、37%、15%和3%。

  电位标测构建的卵圆窝与心腔内超声(ICE)构建的卵圆窝在LAO135°体位上的重合率达92%,在LAO45°体位上的重合率为82%,后者原因在于导管标测时的压力。

  房间隔穿刺点选择卵圆窝中心电位最小处,一次性穿刺成功率达91%(250/276)。2次以上穿刺成功者多为中心电位/周围电位差异较小的病例。

  章最后得出的结论是三维房间隔穿刺安全、可靠,电位标测能够找出卵圆窝中心,故EAM-TSP可能是目前最好的房间隔穿刺方法之一,可以独立应用在绿色电生理操作中。


绿色电生理技术的重要意义

  传统的心脏电生理术中需要频繁应用X线,指导电极放置、导管操作与定位。患者与医护人员不可避免地会受到辐射,尤其是对于长期从事介入治疗工作的医护人员来说,长时间、大剂量、频繁、近距离地接触X线辐射,可能造成体内DNA突变,损害组织细胞,进而影响免疫系统,诱发癌变,危害不容忽视。

  欧美国家心血管介入医师的年射线暴露量平均为5 mSv(约等同于拍250张胸片),剂量相当于放射科医师以及核工业作业人员的2~3倍。我国医疗负担重,心脏介入医师的平均年介入量高于欧美国家,这也意味着更高的射线暴露量与暴露风险。

  美国心脏病学会(ACC)指出,在放射防护方面没有绝对安全剂量,任何剂量的辐射照射都可能产生不良的急性或长期影响,因此所有介入导管室应遵循"ALARA"原则(as low as reasonably achievable),即尽可能的低剂量原则,包括辐射实践正当化、辐射防护最优化、个人剂量当量限值合理化(剂量控制)。

  此外,医护人员长期佩戴射线防护装置带来的运动系统损害更为普遍。一项针对心脏介入医护人员的调查显示,49.4%合并骨骼系统损伤:其中24.7%患颈椎疾病,34.4%患腰椎疾病,19.6%患髋关节、膝关节或踝关节疾病。甚至,约6.9%的人员由于射线损害而不得不减少介入操作,约9.3%因病缺勤。而且年龄越大,骨骼运动系统的疾病越突出。

  因此,临床心脏电生理医师亟待突破X线的束缚,实现更大的个人价值与社会价值。正如著名介入心脏病专家M. J. Kern在本论著述评中写得那样,普通介入医师会非常羡慕电生理医师能够使用本文所述的既安全又没有射线的房间隔穿刺技术。

  另外,部分特殊人群,如孕妇、备孕、射线敏感、肾功能不全、活动受限等患者,也需要不在X线环境下的介入操作。

  综上所述,极低甚至完全零射线的绿色电生理技术具有不可替代的优势。


绿色电生理技术的未来之路

  追溯我国绿色电生理的发展历程,我国术者在绿色电生理技术的创新和应用上一直走在世界前列,以马长生、刘小青、姚焰和喻荣辉等学者为代表,从2008年开始研究低射线甚至零射线的绿色电生理导管消融术,付出了艰苦的努力。2013年,以喻荣辉等为代表的电生理术者率先实现包括房颤在内的所有类型心律失常的零射线导管消融。

  2015年1月,喻荣辉医生在波士顿国际房颤学术会议上作为首席术者,演示了穿刺房间隔后零射线房颤导管消融术,这也是该会议首次转播亚洲技术。2016年7月,喻荣辉医生在大连心房颤动国际论坛上首次演示了包括房间隔穿刺在内的全程无射线房颤导管消融术。三维房间隔穿刺技术在最难实现无射线的房间隔穿刺上取得突破,所谓打通了绿色电生理的"任督二脉",从而可以完成几乎所有的无射线导管消融术,是一个里程碑式的事件。以以上T3D技术作为基础,2017年喻荣辉医生等在国际上率先成立"无射线导管室",在超声做备用的情况下,利用T3D技术顺利完成除心外膜之外所有心律失常的导管消融治疗。

  目前国内已经成立3家"无射线导管室",病例超过1000例,在全国和国际上产生巨大反响,以T3D技术为代表的绿色电生理工作入选2017年我国心血管领域十大影响力事件。"无射线导管室"的建立,让电生理介入医师摆脱沉重的铅衣束缚,从此"无铅无挂",完全摆脱铅衣导致的肌肉骨骼以及关节疾病,不但保证身体健康,而且极大延长职业寿命。

  概括之,目前实现低剂量,甚至完全无射线辐射条件下的绿色电生理临床实践已经比较成熟,取得了许多宝贵经验和令人鼓舞的成果,已经全国许多医院进行了推广。尽管先行者的尝试也许还存在某些争议和不足,但只要集思广益,积极进取,这项技术就会被越来越多的专家学者所认同。

  推动新理念和新技术的发展,减少射线辐射对患者和术者的伤害,迫切需要建立绿色电生理学会,在规范化学术平台的推动下,更快提升广大电生理医师的学术水平和专业技能,"心随绿动,健康同行",实现"安全、精准、高效和低害"的绿色导管消融,不仅造福广大患者,也关爱医生自己。我们有理由相信,在21世纪这个科技和人文交相辉映的时代,全国电生理中心终将汇聚成浩瀚的绿色林海!


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