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超声检查心脏瓣膜病的中国标准!汪芳和吴永健等发布专家共识

发布时间:2021-03-17 13:42:37 

 

 

超声心动图是心脏瓣膜病的诊断并评估其严重程度的首选方法。由于多方面原因,不同地区、医院和检查者之间的超声心动图检查流程和结果存在一定差异,不利于心脏瓣膜病患者的综合管理。


为帮助临床医生对心脏瓣膜病作出准确而一致的诊断和评估,促进相关的临床和科研工作深入发展,中华医学会心血管病学分会心血管影像学组联合北京医学会心血管病学会影像学组,发布了中国成人心脏瓣膜病超声心动图规范化检查专家共识。汪芳和吴永健为通讯作者。


共识列出各种瓣膜病的严重程度基本评估与分级标准及诊断流程图,并针对特殊情况给予了推荐。


 


主动脉瓣狭窄


主动脉瓣狭窄严重程度的观察与测量参数仔细观察主动脉瓣叶数目(二叶或三叶)、钙化程度及分布;建议测量主动脉瓣环、左心室流出道、主动脉窦部和升主动脉内径;可选择测量冠状动脉开口位置(高度),同时关注其他瓣膜病变、左心室大小和功能。多声窗多切面测量跨主动脉瓣峰值流速、平均跨瓣压差,采用连续方程法测量主动脉瓣有效瓣口面积(EOA)。


关于主动脉瓣狭窄严重程度的分级,主动脉瓣口面积<1.0 cm2,峰值流速≥4.0 m/s或主动脉瓣平均跨瓣压差≥40 mmHg,上述三个标准中的任何一个均提示重度主动脉瓣狭窄。理想情况下,应严格符合范围内的所有标准。


在诊断标准不一致的情况下,应在最终做出诊断之前将这些标准与其他影像结果和临床数据进行整合综合判断。


超声心动图对于经导管主动脉瓣置换术(TAVR)术前、术中及术后评估都有重要作用。经食道三维超声心动图有助于精确测量主动脉瓣瓣环。当患者存在肾功能不全以及心律不齐时,TAVR评估时不适合使用MSCT而适合选用超声心动图。


主动脉瓣反流


主动脉瓣反流合并二尖瓣反流:中度以上主动脉瓣反流合并二尖瓣反流时,不建议采用心输出量法评估反流程度。


主动脉瓣反流合并二尖瓣狭窄:二尖瓣狭窄的血流信号可能与主动脉瓣反流相混淆,鉴别要点是二尖瓣狭窄的速度较低,起始时间较晚。


轻中度主动脉瓣反流建议每两年随访1次,重度主动脉瓣反流左心室功能正常时在初次超声心动图检查后半年随访1次,若稳定每年随访1次;若左心室大小和LVEF变化明显,应每半年随访1次。

 


尖瓣反流


典型明确的二尖瓣反流推荐建议测量参数(定性及半定量)评估反流严重程度。当建议测量参数评估结果不确定,需要更多的定量参数支持时,推荐可选择测量参数补充。共识列出了二尖瓣反流评估的流程及严重程度分级标准。


超声心动图是无创评估二尖瓣狭窄的主要手段,为临床决策提供重要依据,准确和规范化测量至关重要。


二尖瓣狭窄合并反流:应准确定量测定,必要时可行经食道超声心动图协助评估。二尖瓣狭窄合并主动脉瓣疾病:合并主动脉瓣狭窄时,可能产生“低血流、低压差”效应,主动脉瓣狭窄的严重程度可被低估;合并主动脉瓣反流时,此时不能使用连续方程法和PHT法评估二尖瓣狭窄,推荐二维超声切面直接测量瓣口面积。


未干预的无症状重度二尖瓣狭窄患者应每年进行超声心动图随访评估,中度患者每2~3年随访1次,轻度患者每3~5年随访1次。经导管二尖瓣联合切开术后推荐用二维描记法评估瓣口面积。


三尖瓣病变


尖瓣狭窄相对并不常见,常伴随二尖瓣狭窄及反流出现。目前主要通过连续多普勒对血流动力学进行分析,可以从三尖瓣流入道切面和四腔心切面进行血流评估。推荐在全呼吸周期或者呼气末进行评价。


肺动脉瓣病变


在随访和术后评估方面,经胸超声心动图评估残余肺动脉瓣反流最常用的方法是综合运用多种技术,包括对右心室流出道、主肺动脉和肺动脉分支的彩色和频谱多普勒观测。


超声心动图在肺动脉瓣狭窄的评估方面有重要作用,有助于明确狭窄部位、了解狭窄原因、评估狭窄程度以及选择恰当的治疗方案。


评价经导管肺动脉瓣球囊成形术后疗效最常用的指标是跨肺动脉瓣压差。另外需关注右心容量及功能的情况。


经导管肺动脉瓣球囊成形术后长期随访并发症主要包括反流及再狭窄。


瓣膜术后评价的一般原则


瓣膜术后检查应在全面评价心腔大小、左心室收缩与舒张功能等基础上,着重观察人工瓣瓣体、瓣环、周围组织情况,评价瓣膜血流动力学状态(是否存在狭窄、反流),综合判断人工瓣功能与并发症情况。


理想的术后基准超声心动图应在术后4周左右进行。后继随访应与术后基准检查做对比。人工瓣置换术后每年应行常规临床随访,视临床情况行超声心动图检查。


人工生物瓣置换5年后,即使临床情况无变化也建议每年复查超声心动图。


人工瓣狭窄


人工瓣-患者不匹配(PPM):人工主动脉瓣EOA>0.85 cm2/m2为轻度PPM,0.65-0.85 cm2/m2为中度匹配,<0.65 cm2/m2为重度不匹配。


PPM的严重程度直接影响临床转归。人工二尖瓣EOA不应小于1.2-1.3 cm2/m2。


病理性狭窄:人工瓣尺寸、术后基础及系列检查多普勒参数是重要参考。测量的EOA低于参考面积2个标准差时提示狭窄。


人工瓣反流


“生理性反流”:大多数机械瓣存在轻微或轻度的设计“冲洗反流”。许多生物瓣,尤其是无支架生物瓣,可存在轻度反流。反流的特点与人工瓣的设计工艺有关。


瓣膜介入术后残余反流与瓣周反流:二尖瓣介入(如MitraClip)术后残余反流可为偏心、多束。


TAVR术后瓣周反流与人工瓣设计、自体瓣钙化情况、手术因素等相关,新的瓣膜设计使术后瓣周反流显著减少。中量以上的瓣周反流影响预后。


病理性反流:外科置换术后早期少量的瓣周反流(瓣周漏)常见,通常随内皮化进程而消失,不影响预后。远期可因人工瓣衰败、感染等并发症产生反流,反流程度评价参照前述自体瓣反流。

 


 

来源:中国循环杂志


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