【解读】陈韵岱：肿瘤治疗导致冠心病的机制与干预进展

陈韵岱教授

撰写 | 陈韵岱 杨芊 胡舜英（解放军总医院第一医学中心心血管内科）

　　由于现代肿瘤治疗技术的不断更新进展，我国肿瘤患者综合治疗后的5年生存期明显延长，达到36.9%。随着肿瘤患者生存期的延长，肿瘤治疗相关心血管不良反应的发生率及致死率与日俱增。在肿瘤患者的随访当中，心脏病所导致的非肿瘤原因死亡约占40%的死亡率。心血管疾病已成为癌症幸存者中发病率和死亡率的第二大原因。肿瘤治疗相关的心血管并发症一般分为九大分类，即：心肌功能不全与心力衰竭、冠状动脉疾病、瓣膜病、心律失常、高血压、血栓栓塞性疾病、周围血管病和卒中、肺动脉高压和心包并发症。其中肿瘤合并冠心病的患者，因其较高的发病率及临床管理中的难点而更加引起关注。

　　肿瘤患者易合并冠心病，不仅在于二者具有共同的危险因素及共同的发病机制，更在于肿瘤的治疗促进了冠状动脉粥样斑块的进展或诱发急性血栓的形成。无论放疗还是化疗，都可以引起不同的心血管并发症，包括冠心病、心肌缺血、心肌梗死等。放、化疗引起冠心病的机制通常认为与内皮损伤、血栓形成、高凝状态、脂代谢紊乱以及冠脉痉挛等有关。对于靶向药物而言，部分靶向药物本身直接作用于内皮细胞，可以影响内皮细胞的功能，导致血管功能受损，从而促进冠心病的发生和发展。随着现代放疗在肿瘤治疗中的认识度不断提高，有50%的肿瘤患者愿意接受放射治疗，因放射性相关心脏不良反应导致的死亡率和发病率增加已引起人们重视。放疗可导致心肌缺血风险增加2～7倍，且与放射剂量密切相关。但放疗诱导冠心病平均需82个月，且多见于儿童和青少年淋巴肿瘤患者。即使最小的辐射剂量（1Gy）也会增加心脏疾病发生风险达7.4%。

　　在治疗肿瘤合并冠心病患者时，首先应依据病史、年龄、性别等临床资料对患者进行冠状动脉疾病评估，需同时将化疗视为危险因素。为识别隐匿性冠心病患者，推荐启动抗肿瘤治疗前对患者进行充分临床评估，必要时行心肌缺血相关检查，因其可能会影响抗肿瘤治疗决策。对于肿瘤合并稳定型心绞痛患者，推荐以药物治疗为主，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）不能提供生存优势。对于进行最佳优化药物治疗后仍有持续性胸痛的患者，可考虑行PCI治疗。对于恶性肿瘤合并急性冠状动脉综合征（ACS）患者，首先需要评估患者生存时间，5年生存率较高者，可及时血管造影和适当血运重建。对于良性肿瘤合并ACS的患者，优先行ACS治疗，积极给予血管造影和血运重建；避免使用具有心脏毒性的抗肿瘤药物。肿瘤转移合并ACS患者行PCI治疗相较于未行PCI治疗患者，其住院病死率明显降低。肿瘤患者合并冠心病，需进行心血管风险和非心脏外科手术风险评估，以便选择非心脏外科手术时间和处理策略，从而改善患者预后。介入治疗至手术的间隔时间、癌胚抗原（CEA）水平和心率对PCI术后行肿瘤切除患者生存时间有影响；PCI术后6周内行肿瘤切除及心率控制在90次/分以下，是影响支架+肿瘤切除患者预后的保护因素。需近期行肿瘤手术者，可给予单纯球囊扩张，必要时可待肿瘤手术结束再植入支架；由于肿瘤患者处于高凝和炎症状态，其支架再狭窄和血栓风险增加，故推荐使用新一代药物洗脱支架（DES）。

　　相较于普通患者，肿瘤合并冠心病患者行PCI治疗导致血小板减少的发生率更高，但是血小板减少不是冠状动脉造影术禁忌证。若血小板计数（PLT）＞50000/ml且无凝血异常，不影响PCI，术中使用标准剂量普通肝素（50~70U/kg）或比伐卢定；PLT＜50000/ml，术中降低普通肝素初始剂量（30~50U/kg），若活化凝血时间（ACT）＜250s，可追加肝素。患者植入DES后可采取如下双联抗血小板治疗（DAPT）策略：PLT＞10000/ml，可用阿司匹林；PLT＞30000/ml，推荐阿司匹林+氯吡格雷；PLT＜50000/ml，禁用替格瑞洛或Ⅱb/Ⅲa抑制剂。由于化疗会使支架内皮化延迟，部分患者需要延长DAPT时长；顺铂、沙利度胺等药物具有促栓作用，故需加强抗栓治疗。

　　对于肿瘤合并冠心病患者，如何更好地选择治疗策略是心脏病学家和肿瘤学家共同面临的新的临床问题。现有指南不适合肿瘤合并冠心病患者，未来有待开展更多临床研究以获取更多高质量的临床研究证据。