CSC2021 | 韩雅玲院士：冠心病抗栓治疗中的消化道保护

为预防临床缺血事件的发生，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的患者通常需要术后接受长期的双联抗血小板药物治疗（DAPT）。DAPT是冠心病血栓预防的基石，但这一疗法又不可避免地增加了出血风险。其中，以消化道出血最常见，有报道占总出血事件的48.7%。已有许多研究显示，抗栓治疗合并大出血可显著增加死亡风险。如何有效缩短DAPT疗程、平衡出血与缺血风险，多年来始终是临床难点与探索重点。

2016年，我与安贞医院聂绍平、张澍田等教授合作发表的《急性冠脉综合征（ACS）抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》指出，ACS抗栓治疗过程中一旦发生上消化道出血，应综合评估缺血与出血风险，推荐使用BARC出血分型指导调整抗栓治疗策略。对于溃疡性出血复发危险较高的患者，不建议使用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林联合质子泵抑制剂（PPI）治疗。

同时，该共识也强调了消化道出血时内镜检查和治疗的重要性，其建议合并消化道出血达到BARC≥3型出血标准的患者，应在严密监测及生命体征平稳的条件下于24~48 h内行内镜检查（严重出血者建议12 h以内完成）。完成内镜下止血治疗后应建议静脉给予PPIs（如泮托拉唑首剂80 mg弹丸注射，其后8 mg/h）静脉注射维持72 h。镜下如发现喷射状活动性出血、血管裸露、活动性渗血、血凝块附着，应积极实施内镜下止血治疗。

2018年，李兆申院士等发表的《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》也强调了内镜下止血在上消化道出血中的重要地位。但是，纤维胃镜检查之前常规要求停用DAPT 3~4天以减少操作导致的出血（除非在紧急情况下），而停用DAPT期间会导致冠心病血栓风险增高，这一难题困扰心血管及消化界同道数十年，致使许多应用DAPT的冠心病合并消化道出血患者得不到有效、可靠的镜下诊断和止血治疗，也无法得知长期接受DAPT的ACS患者消化道损伤的程度和出血发生的机率。

感谢医学科学技术的创新和发展，诞生了无创性、不需要插管就能够完成的胶囊内窥镜技术。磁控胶囊胃镜有三大优点，包括1：无痛、无创、无麻醉，不需要插管，吞服即可；2：检查范围除上消化道外，还可对小肠等下消化道部位进行检查；3：无需停用DAPT。这种方法既往主要用于消化道早期肿瘤的筛查。

为探索不同抗血小板治疗方案中患者发生胃肠道损伤的情况，由我牵头设计、并与上海长海医院消化科李兆申院士团队合作完成了一项前瞻性、多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验——OPT-PEACE研究，该研究结果在2021年11月美国经导管心血管治疗学术会议（TCT 2021）最新突破性临床研究专场公布，并同步发表于美国心脏病学会杂志（JACC）。

OPT-PEACE研究历时5年，共筛查了1092例缺血相对低危的冠心病PCI后患者，在行冠状动脉支架植入术后，患者经6个月标准双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）后随机分为三组，分别行6个月的氯吡格雷加安慰剂治疗、阿司匹林加安慰剂治疗或继续应用氯吡格雷加阿司匹林的DAPT，并于术前、术后6个月以及术后12个月时，采用磁控胶囊内镜系统（上海安翰，AMCE）检测患者胃肠道情况，以比较三种不同抗血小板治疗策略的安全性。

研究的主要终点为患者在6个月或12个月时，通过磁控胶囊内镜系统检查到的胃和小肠黏膜病变，包括黏膜糜烂、溃疡或出血的发生率；次要终点为6~12个月内出现的新病变、明显的胃肠道出血和其他出血（BARC类型1-5）、靶病变失败（心源性死亡、靶血管心肌梗死或靶病变血运重建的复合）、全因死亡、所有心肌梗死和支架内血栓发生率。

2017年7月13日至2019年7月13日期间，共1092例患者在成功PCI后接受筛查，共有1028例患者接受了胶囊内镜检查，累计783例符合内镜入选标准（无胃肠道溃疡或出血）的患者正式入组；PCI后6个月时，其中的629例符合条件的无事件患者接受了第二次胶囊内镜检查。

在排除这些患者中的124例[其中112例（17.8%）患有新发生的胃肠道溃疡]后，505例在基线和6个月胶囊内镜检查中均未出现胃肠道溃疡或出血、且无临床不良事件的患者，随机接受阿司匹林加安慰剂治疗（n=168)、氯吡格雷加安慰剂治疗（n=169）或氯吡格雷加阿司匹林的双联抗血小板治疗（n=168）6个月。所有患者均完成了12个月的临床随访，394例患者（78.0%）完成了12个月的胶囊内镜检查（即第三次内镜检查）。

结果提示：与 DAPT相比，应用单联抗血小板治疗（SAPT）后12个月随访期间，胃肠道损伤的发生率略低（94.3% vs. 99.2%，RR 0.95，95%CI 0.92-0.98；P=0.02）；在接受SAPT和DAPT的患者中分别观察到14.4%和18.5%的溃疡发生率（RR 0.78，95%CI 0.49-1.24；P=0.30）；所有患者均未发现临床出血事件。

在随机分组时没有任何糜烂、溃疡或出血的68例患者中，与 DAPT组 相比，两个SAPT组在12个月时胃肠道损伤发生率更低（68.1% vs. 95.2%，RR 0.71，95%CI 0.57-0.89；P=0.006），而新发溃疡发生率同样更低（8.5% vs. 38.1%，RR 0.22，95% CI 0.08-0.66；P=0.009)。所有患者都没有出现大出血事件（BARC 3-5型）；与DAPT组相比，SAPT组轻微出血事件（BARC 1型和2型）较为少见（5.9% vs. 11.9%，RR 0.50，95%CI 0.28-0.90；P=0.02）；SAPT组胃肠道出血（用便潜血表示）的发生率也比DAPT组低（0.6% vs.5.4%，RR 0.11，95%CI 0.02-0.51；P=0.001）。

除上述结论外，本次试验也证实磁控胶囊内镜系统在冠心病PCI后长期服用DAPT患者中的使用具有安全性和可靠性，在2050台次的胶囊内镜检查中，未发生与器械相关的并发症；该设备的安全性和微创性使得每位患者可以在12个月期间重复进行3次内镜检查，从而显著提高了随访期内胃肠道损伤的检出率，也有利于了解患者胃肠道损伤的动态变化。

鉴于其非侵入性、准确性和安全性的优势，磁控胶囊内镜系统有助于PCI术前早期筛查临床无症状但存在严重胃肠道黏膜损伤的患者，以指导抗血小板药物种类、方案的选择和治疗持续时间，指导胃肠粘膜保护性药物（如PPI）的使用，或定位来源不明确的消化道出血。

不过，因为本次研究是全球首项磁控胶囊内镜系统用于冠心病PCI后服用抗血小板药物患者的胃肠道监测和评价，基于伦理批准的要求，所有入组患者的出血风险均较低。磁控胶囊内镜检查在消化道高出血风险人群中的有效性及安全性有待得到进一步验证。

（文章来源：医师报）