CSC2021｜继续教育论坛（12.17）侧记

　　本次论坛是由CSC发起主办的年度重要的学术活动，致力于传递心血管各领域最前沿的进展，打造精品学术会议平台，推动中国心血管学术技术进步。此次采用网络会议形式，围绕冠心病防治及最新心血管领域热点展开深入解读，旨在对心血管专业技术人员的知识和技能进行更新、补充、拓展和提高，进一步完善知识结构。相信在大会组委会的精心策划和筹备下，心血管领域继续教育工作将越做越好

　　袁祖贻教授通过一例急性心肌梗死病例指出冠状动脉不稳定斑块是急性冠脉综合征的主要诱因。影像学检查包括磁共振成像、多排螺旋CT、血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描技术（OCT）等，是评价不稳定斑块和指导治疗的重要方法。IVUS在不稳定斑块的声学特征表现为：脂质核大，低回声的偏心脂质斑块，斑块面积较大、管腔狭窄明显，存在严重的正性重构；可存在表浅钙化、点状钙化。研究发现灰阶IVUS衰减斑块与ACS及术中术后并发症明显相关。OCT分辨率高，可清晰显示斑块内的巨噬细胞以及斑块上纤维帽的厚度，是诊断薄纤维帽斑块（TCFA）的金标准，而纤维帽厚度小于65um是斑块破裂前的不稳定状态。同时，袁祖贻教授指出富脂斑块与AMI密切相关，低回声斑块 ACS发生率显著升高，认为斑块负荷较TCFA可更好的预测MACE事件。袁祖贻教授团队结合前期工作基础建立易损斑块识别数据库，利用AI模型成功识别OCT图像中的冠脉易损斑块。最后袁祖贻教授总结IVUS、OCT等腔内影像学手段可准确显示冠脉不稳定斑块的影像学特征，斑块破裂、内膜糜烂、钙化小结以及TCFA、斑块负荷、最小管腔面积等可准确评估动脉粥样硬化的程度及斑块成熟度。影像学技术的日趋成熟，为更准确描述特征性斑块成分提供了可能，同时随着AI技术的进步，无创影像学检测是未来发展的发展的方向。

　　方唯一教授指出急性冠脉综合征患者综合性管理不但应包括发病时的抢救、救治及出院后的系统治疗，还应包括预警与早期发现、安全转运、康复、出院后二级预防与慢病管理。其目的在于提高救治成功率、降低发病率及复发率，改善患者预后。综合管理需要建立完善的体系及现代化的管理系统。具体而言应涵盖以下五方面：1. 建立ACS协同救治管控体系；2. 健全以ACS为重点的胸痛中心救治流程；3. 审核流程标准化和治疗规范化程度；4. 监管ACS救治流程长期执行情况；5. 建立健全院外随访和康复体系。建立以ACS救治为核心的胸痛中心协同救治体系，以胸痛中心为抓手，建设中国心血管防治体系。改善医疗服务、助理健康中国。随着近年来中国胸痛中心建设，完善了各种制度与流程，按照国家发布的标准认真审核流程建设的标准化和治疗的规范化。对运行体系进行质控，旨在规范形同中心的建设和运行行为，促进胸痛中心运行质量的持续改进，提高包括ACS在内的急性胸痛相关疾病的救治水平。最后指出建立ACS患者院内、外全流程管理体系的必要性，胸痛中心建设应向基层延伸。

　　何奔教授谈到STEM救治的核心是“时间就是生命”，因此缩短心肌总缺血时间是救治的关键。针对是否溶栓不如PCI这个问题，何奔教授认为基于荟萃分析的数据而言两者死亡率差距仅为2%，且荟萃分析是将溶栓后不再进行PCI组和直接PCI组比较，且溶栓药物繁多，纳入的病人发病时间<12h。随后列举相关研究数据认为对于起病时间短的患者溶栓与PCI获益相似，同时患者自身风险也影响治疗决策，转运PCI有益于高危患者。溶栓后早期的血小板激活不利于PCI治疗，易发生血栓事件。溶栓后多久PCI更为合适？围绕这一问题何奔教授团队研究发现半量阿替普酶溶栓成功率为76%，溶栓后PCI安全有效，且未增加出血及其他并发症风险，溶栓后PCI可进一步增加心外膜血液灌注和心肌再灌注，认为溶栓结束后3-6小时行PCI可获得更好的心外膜和心肌灌注。STREAM研究将溶栓后PCI 和直接PCI进行比较，发现溶栓后PCI心肌可得到更好的再灌注，颅内出血发生率无显著差异。尽管近年来PCI广泛开展，然而我国STEMI10年内院内死亡率并无显著降低。我国每年新发STEMI患者50万人，仍有一半以上患者无法接受PCI治疗，因此应重视院前静脉溶栓治疗，并强调新型溶栓药物2、3代纤溶酶药物的使用。最后强调溶栓是STEMI救治整体中重要组成部分，但不是治疗终点，今后大力推进溶栓与PCI有效结合才是我们胸痛中心管理和STEMI救治发展的方向。

　　针对PCI合并房颤患者如何评估缺血、卒中及出血风险，李浪教授分享了自己的观点。合并房颤的PCI患者临床上较为常见，约有15%的房颤患者接受PCI治疗。房颤可显著增加ACS患者死亡率明显增加，原因在于血栓和出血事件的发生。针对这一类患者如何制定合理的抗栓策略？RE-DUAL PCI研究显示行PCI的AF患者PCI后 达比加群+P2Y12较华法林+ASA+P2Y12比较，可显著减少出血且不增加缺血事件。AUGUSTUS为ACS或PCI合并房颤的抗栓治疗有效性及安全性研究，研究发现阿哌沙班患者大出血发生率相助低于VKA组。Meta分析证实使用口服抗凝药物的房颤患者行PCI治疗二联抗栓较三联抗栓出血风险更低且未增加缺血事件发生。2018年北美专家共识抗栓治疗指南指出：无禁忌症患者首选NOAC，高缺血和低出血风险患者，替格瑞洛是合理的选择。对于大多数患者，在出院后应考虑立即采用双联治疗（OAC+P2Y12抑制剂），对于高缺血风险和低出血风险患者，在出院后一段时间内应考虑延长使用阿司匹林（即三联治疗）。ACS患者出血评估的有效工具CRUSADE，房颤患者出血评估工具-HA-BLED，不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌症。2018ACCP指南推荐出血高风险患者定期评估，建议使用NOAC，考虑降低颅内出血和大出血事件的药物，达比加群适合用于亚洲房颤患者。口服抗凝治疗房颤患者PCI后抗栓治疗联合方案首选双联抗栓方案。对于不同患者根据出血风险及血栓风险可适当调整。对于用药方案选择困难，又需要终身抗凝的患者可进行左心耳封堵，可有效减少房颤患者卒中风险。 

　　晋军教授详细讲授了胸痛的诊断和鉴别诊断，按照需急诊处理的胸痛和可平诊处理的胸痛分别进行阐述。最后介绍了2021AHA/ACC胸痛评估和诊断指南中的Top 10 messages，包括：1.胸痛不仅仅是胸痛；胸部、肩部、手臂、颈部、背部、上腹或下颚的疼痛、压迫、紧绷感或不适，以及呼吸急促和疲劳均应被视为等同心绞痛。2.首选高敏心肌肌钙蛋白，使用高敏肌钙蛋白作为急性心肌梗死（AMI）生物标志物诊断的首选，以便更准确地检测和排除心肌损伤。3.急性症状的早期护理。出现急性胸痛或胸痛类似症状的患者应立即就医，拨打急救电话。虽然大多数患者不是由心脏病引起的，但对所有患者的评估应侧重于早期识别或排除危及生命的原因。4.分享决策；临床稳定的胸痛患者应参与决策，向患者提供有关不良事件风险、辐射暴露、成本和替代方案的信息，以便于讨论。5.低风险患者不需要常规紧急行冠脉影像学等检查。对于患有急性或稳定性胸痛的低风险患者，不需要对疑似冠状动脉疾病进行紧急诊断检查。6.路径。急诊和门诊的胸痛临床诊疗路径应常规使用。7.伴随症状。确诊为急性冠脉综合征的男性和女性最主要和最常见的症状是胸痛。女性可能更容易出现恶心和呼吸急促等伴随症状。8.确定最有可能从进一步检查中获益的患者 合并阻塞性冠状动脉疾病的中风险或中-高风险的急性或稳定性胸痛患者，都将分别从心脏影像和检查中获得最大受益。9.使用“非心脏性”，而不是“非典型性”，如果不怀疑与心脏相关，则应使用“非心脏性”。“非典型性”是对胸痛的误导性描述，不鼓励使用。10.应使用结构化风险评估。对于出现急性或稳定性胸痛的患者，应使用基于循证的诊断方案估计冠状动脉疾病和不良事件的风险。

　　王建安教授综合介绍了瓣膜性心脏病的介入治疗，从经经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在低危人群及BAV患者中的应用，到脑卒中、瓣膜耐久性及抗栓策略，再介绍了经导管二尖瓣缘队缘修复术及三尖瓣缘队缘修复术，结合临床研究及指南，展示了瓣膜性心脏病在现阶段的介入治疗方法及策略。

　　杨杰孚教授的讲课主要关于中国心力衰竭流行病学病因及诊疗现状，对比了我国与全球心衰发生率，分析了我国心衰率发生率居高不下的原因，指出我国心衰患者的治疗现状与指南推荐存在较大差距，最后提出应对策略：通过心衰中心的建设推动心衰防控及分级诊疗。

　　周京敏教授重点讲述了心力衰竭药物治疗方面的进展，通过对VICTRIA研究的详细解读，指出Vericiguat是全新机制和作用靶点的心衰药物，在近期发生心衰恶化事件的患者中将发挥重要作用。讲座还通过系列临床研究及指南推荐，对不同心衰患者最新治疗药物进行分析总结，让大家耳目一新。

　　高平进教授授课题目是顽固性高血压的诊断和治疗要点，高教授指出难治性高血压是一种特殊类型的高血压，近年发生率有增高趋势，若不及时诊疗常导致较严重的靶器官损伤和高发心血管风险，一旦确诊应积极寻找病因。在难治性高血压的治疗中，新型血管紧张素Ⅱ受体-脑啡呔酶（NEP）抑制剂的地位已得到充分肯定，同时各种介入技术也进入临床研究中，也是未来一种治疗手段。

　　聂绍平教授讲述了急性肺栓塞救治团队的组建与高效运行，他从肺栓塞的中国现状，优化治疗面临的困境，美国PERT建设的历史和经验，如何构建中国特色的PERT等角度进行了详细全面的授课，内容新颖，实用性强，对进一步提高我国急性肺栓塞救治水平必将发挥积极的作用。