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CSC2021|心血管急重症论坛(12.17)侧记

发布时间:2021-12-21 22:12:45 


  2021年12月17日,中华医学会心血管病学分会心血管急重症论坛召开,心血管急重症论坛共设置四个部分内容:如何做好急诊PCI、心脏辅助装置救治论坛、心脏急重症规范化处理论坛、高危急性心肌梗死救治。中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组组长由江洪教授担任。


心血管急重症论坛——如何做好急诊PCI


  第一部分由复旦大学附属中山医院钱菊英教授、复旦大学附属华东医院曲新凯教授、湘潭市中心医院黄河教授、广州中医药大学东莞医院叶健烽教授、贵州省人民医院陈丹丹教授、河北大学附属医院贾辛未教授担任主持嘉宾。



  来自兰州大学第二医院的白锋教授为我们带来了急诊PCI术中无复流的原因与应对策略的专题。无复流现象会显著降低急性心肌梗死患者PCI治疗的获益,及时识别与处理无复流现象可改善急性心肌梗死患者的临床症状及预后。白锋教授从无复流现象的发病机制、危险因素、诊断方法、预测因素等方面进行详细讲解,并对无复流现象的预防以及提出所在心脏救治中心的经验。



  来自华中科技大学同济医学院附属同济医院的周强教授带来如何应对异常凶险的胸痛:急性左主干心肌梗死的专题。周强教授分别从急性左主干闭塞心肌梗死的识别、治疗原则以及左主干闭塞PCI治疗的策略进行讲解。左主干完全闭塞以及次全闭塞心电图表现有所差别,及时识别左主干病变临床表现及心电图表现对于决定下一步治疗方案有重要意义。对于左主干病变患者,应尽快实现血运重建或转运至具备处理左主干病变的综合救治能力较强的新张中心,此外,生命支持对于左主干病变患者至关重要。周强教授随后分享了4例左主干病变的手术及术后的救治过程,并根据患者不同的预后以及国内外相关研究进行讨论,为我们提供了左主干病变处理更多的视角和思考。


  来自解放军总医院心血管医学部的高磊教授带来PCI术后反复心绞痛病例分享,患者为51岁男性,因发作性胸闷2年入院,既往有长期吸烟史,1年前行冠脉造影提示LAD弥漫病变,于LAD串联植入2枚支架,术后仍觉胸痛间断发作。此次入院心电图及心肌损伤标记物未见明显异常。高磊教授从PCI后心绞痛持续或复发的原因入手结合2013年欧洲心脏病学会建议,考虑心电图负荷试验对稳定的缺血性心脏病患者的诊断和预后评估,有指导最初的治疗策略的意义。患者行活动平板后提示ST段压低,在调整药物治疗方案后(加用改善冠脉微循环药物)患者胸痛症状较前好转。最后,高磊教授分享了PCI术后反复心绞痛处理流程,让大家受益匪浅。


  来自中国人民解放军北部战区总医院的关绍义教授带来重症ACS急诊冠脉介入治疗策略与技巧的分享。重症ACS患者的识别尤为重要,第一时间发现重症病人、尽快开通病变血管可减少坏死心肌面积、改善患者预后。关绍义教授结合国内外相关研究及指南,对抗栓及抗凝策略、处理血栓病变策略及无复流及慢血流防治策略等重症ACS患者急诊PCI治疗中的要点进行了精彩解读。最后,关绍义教授对心脏辅助装置的使用时机以及适应症、非罪犯血管是否干预等问题提出了自己的见解,并指出“决策决定预后”,心脏团队的建设对提高重症ACS患者救治率有重要意义。



心血管急重症论坛——心脏辅助装置救治论坛


  第二部分论坛由新疆医科大学第一附属医院孙惠萍教授、首都医科大学宣武医院尹春琳教授、江西省人民医院王洪教授、遵义医学院附属医院荣季冬教授担任主持嘉宾。



  来自哈尔滨医科大学附属第二医院的杨爽教授详细介绍了IABP、Impella CP、ECMO等心脏辅助装置。杨爽教授通过结合国内外指南以及共识,对每一个辅助装置的工作原理、适应症以及临床应用进行了具体介绍,结合单中心经验,杨爽教授反复强调做好两个“严格”,一个“精细”。严格把控设备的适应症,选择合适的病人,根据患者的具体情况必要时联合应用;严格把握上机以及撤机指征,争取做到早上机、早撤机;做好精细的管理,防止并发症,每日进行评估,早发现早处理。此外,杨爽教授还强调一点:重视团队合作。杨爽教授的详细介绍,对提高年轻医生对心脏辅助装置的认识有积极意义。


  近年来,心脏危重症循环辅助装置发展迅速,也是从传统的CCU模式发展到CICU模式的过程。吉林大学第一医院的王宇石教授回顾了各种心脏辅助装置的区别后,重点讲述了不同心脏辅助装置特别是ECMO治疗过程中的并发症。以共同的并发症以及各自特有的并发症为着手点,王宇石教授详细阐述了各种并发症的发生原理及处理。操作过程流程化、精细化、把控细节对提高ECMO治疗效果、降低并发症有重要意义。王宇石教授的全面讲解,不仅加深了我们对于心脏辅助循环装置各种并发症的认识,对于各种并发症的处理也有了进一步的学习。



  对于急性心衰出现心源性休克合并呼吸衰竭的严重情况,不仅需要药物以及仪器维持血流动力学稳定,还需要给予呼吸支持。大连医科大学附属第一医院的黄日红教授结合自身临床实践为我们详细阐述了心脏急重症呼吸支持的管理要点:经鼻高流量湿化氧疗作为新的呼吸支持技术,适合于心衰合并轻中度呼衰患者,而对于急性左心衰患者出现严重呼吸困难以及低氧血症的患者,无创机械通气可第一时间有效缓解症状,但应采取相关措施提高患者耐受性、合理设置参数。对于意识障碍、严重呼吸窘迫、严重酸中毒以及心室电风暴患者,必须及时进行有创机械通气。黄教授强调,应当合理设置机械通气的各项参数,进行滴定式管理,对于机械通气不能有效缓解,严重呼吸衰竭的患者,适当启动ECMO,严格流程管理,防治相关并发症。心脏危重症患者病情常较重,短时间内病情可能急剧恶化,及时、有效的干预对提高患者生存质量及预后有重要意义。



  浙江大学医学部邵逸夫医院的杨莹教授通过多种循证医学证据,探讨了IABP目前的应用地位。IABP在心源性休克中的使用中缺乏关于长期生存率的可靠多中心随机对照实验数据。一些观察性数据表明,IABP有作为辅助或“桥接”治疗的明确作用。杨莹教授谈到对于今后的研究还要更多关注代偿性心衰和其他类型心源性休克患者中IABP使用的证据。对于STEMI合并心源性休克患者,最新ESC指南不推荐常规应用IABP。杨莹教授强调,谨慎选择合适患者,熟练的IABP操作和护理可减少各种并发症的发生,从而可增大IABP的获益。


  郑州大学第一附属医院王小芳的教授为我们详细介绍了VA-ECMO的循环辅助、血流动力学监测以及管理,其中重点讲述了VA-ECMO的容量管理。ECMO治疗早期,由于内环境紊乱、低氧等各类因素,常伴有循环波动,治疗后期因合并感染性休克、肺动脉高压等,加重血流动力学不稳定,因此,有效的血流动力学监测和容量评估,有助于我们了解患者的循环状况,从而采取相应的治疗措施。此外,合并AKI的ECMO辅助患者死亡率高达80%,建议对于这类患者进行ECMO+CRRT管理。王小芳教授的介绍增进了我们对于VA-ECMO辅助循环的认识,也加强了对于合并AKI的ECMO患者管理的学习。


心血管急重症论坛——心脏急重症规范化处理论坛


  第三部分由北京朝阳医院徐立教授、山西医科大学刘达瑾教授、吉林大学第一医院王宇石教授、武汉大学人民医院陈静教授、南方医科大学南方医院曾庆春教授担任主持嘉宾。



  中国医学科学院阜外医院张健教授在本次大会上对心原性休克和左室辅助装置的研究进展做了精彩的汇报。张教授讲解了心原性休克的定义、病因、病理生理、分期,强调心原性休克的凶险性与早期识别的重要性;介绍了心原性休克的各种药物和非药物辅助治疗方案,重点强调了根据不同血流动力学状态选择相应的左心辅助装置,如IABP、ECMO、人工心脏等,并对各种辅助装置的区别做了精彩讲解。



  成人暴发性心肌炎病情凶险、进展迅速,是临床治疗上的难点与重点;遵义医科大学附属医院石蓓教授从流行病学、病因、病理生理、病理学、分类、临床评估、诊断与鉴别诊断、治疗策略等方面详细介绍了爆发性心肌炎的疾病诊疗特点,强调了对其早期诊断,早期治疗的重要性,尤其是在IABP、ECMO等参与下的呼吸循环支持治疗,有利于挽救生命、改善预后。



  室速电风暴是心内科医师常见且棘手的临床问题,尤其在急性心肌梗死和心衰患者中多见。上海交通大学医学院附属仁济医院张松教授从病因、发病机制、临床表现等方面对室速电风暴进行了讲解,揭示交感神经过度激活在室速电风暴发生发展中的作用,强调β受体阻滞剂在控制室速、室颤发作中的重要性;此外介绍了III类抗心律失常药尼非卡兰、硫酸镁、异丙肾上腺素、镇静药咪达唑仑、CaMKII抑制剂单曲洛林、雷诺嗪等在室速风暴中的独特作用;最后张教授从五个临床病例中分享了室速电风暴的相关用药经验,使与会者对室速电风暴的认识进一步提高。



  中南大学湘雅二医院唐建军教授为与会者分享了结构性心脏病治疗技术在心脏急重症救治中的经验;唐教授首先介绍了心脏重症中常用的左室辅助装置,重点介绍结构性心脏病的治疗技术如:房间隔造口术、心房分流术、左室重建术、介入封堵术、瓣膜介入技术、心肌消融术在重度心衰、心肌梗死及其并发症等心脏重症患者救治中的有效性和安全性,为危重患者救治带来更多方案。



  复旦大学中山医院周京敏教授作为我国心衰治疗领域权威专家和学者,对心衰治疗有着丰富的经验。周教授强调了容量超负荷在急慢性心衰发生发展中的重要作用,而临床上利尿剂作为减少钠水潴留的一线治疗方案面临很多挑战;重点强调了超滤的原理和其在容量超负荷患者中的有效性和安全性,以及对利尿剂抵抗改善的作用,并从多个共识与指南介绍其使用时机、禁忌症和停机指针,为难治性容量超负荷心衰患者带来新的希望。


心血管急重症论坛——高危急性心肌梗死救治论坛


  第四部分由首都医科大学宣武医院尹春琳教授、内蒙古医科大学附属医院魏芳晶教授、邢台市人民医院魏庆民教授、武汉大学中南医院胡笑容教授、上海市第十人民医院赵冬冬教授、厦门大学附属心血管病医院张国明教授担任主持嘉宾。



  武汉大学人民医院江洪教授为大会带来急性心肌梗死合并心源性休克(AMICS)的治疗新进展。江教授详细介绍了AMICS的SCAI分期和治疗原则,强调有创血流动力学监测的重要性和AMICS的早期识别与干预;强调对符合指针的急重症患者及时行血运重建并根据不同衰竭类型选择相应的左室辅助装置。



  临床上急性心肌梗死患者室间隔穿孔等机械并发症的发生并不少见,且死亡风险极高;新疆维吾尔自治区人民医院李国庆教授向大家介绍了急性心肌梗死的常见并发症及发生高危因素,重点介绍心脏辅助装置IABP、ECMO等应用的适应症与禁忌症;强调IABP“早、宽、短”的原则,并结合经典病例突出室间隔穿孔的凶险和心脏辅助装置对室间隔穿孔患者血流动力学支持的重要性。



  血栓是前三位致死性心血管病的主要原因,抗栓治疗在临床上应用广泛,精准合理的抗栓是减少心血管血栓事件的关键,但出血是抗栓治疗中的一个重要预后指标;华中科技大学附属协和医院魏宇淼教授简单介绍了各种抗栓药物的作用机理和临床特点;结合2019ESC CCS、 2020ESC NSTE-ACS等指南及相关临床研究强度评估不同患者缺血与出血风险指导抗栓治疗强度与疗程的重要性;同时介绍了抗栓及PCI中脑出血、冠脉破裂出血、内脏大出血、股动脉出血等并发症的预防治疗。



  急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)作为高危急性冠脉综合征,死亡风险高,预后差,需要早期发现、早期行血运重建;但STEMI等危患者往往无典型的定位性ST段抬高,掌握其分类与特征,有助于早期识别。武汉大学人民医院陈静教授介绍了合并完全性左束支、右束支传导阻滞的心肌梗死、wellens综合征、De Winter综合征、T波直立综合征、R波递增不良等高危心肌梗死的心电图与临床特点。强调对高度怀疑心肌梗死的病人,重视临床表现,反复复查心电图,寻找动态性演变,以免遗漏高危病变。


  ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并心源性休克、心脏骤停患者死亡风险极高,抢救困难,如何诊治是临床上的重难点,尤其是急诊PCI的选择与策略问题。宜昌市中心人民医院吴辉教授从两例STEMI合并心源性休克、心脏骤停心肺复苏后急诊PCI抢救病例出发,深入讨论了AMI合并心源性休克、心脏骤停复苏后急诊PCI的策略问题,为心内科医师在面对这一临床棘手问题上提供了一定的参考。


  值得一提的是,江洪教授解读《急性心肌梗死合并心源性休克诊断和治疗中国专家共识》,主任委员韩雅玲亲临现场参与点评,并寄予很高期望,期待在江洪教授带领下,学组可以获得更大成绩,造福广大患者!


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