CSC2021｜急性重症心衰如何管理（12.17）侧记

　　张敏教授通过正反方辩论的形式探讨了心衰治疗中药物和器械的主配角关系，辩证地分析了药物治疗与各种器械治疗〔心脏再同步化治疗（CRT）、植入型心律转复除颤器（ICD）、迷走神经刺激器、心肌收缩调节器、经导管主动脉瓣置换术等〕的优势和不足，强调了应在心衰不同的病因、不同的阶段采取不同的治疗策略。张敏教授表示，在指南指导下的药物治疗仍是心衰治疗的基础，但对于经过严格筛选符合相关器械治疗适应证的心衰患者，如晚期心衰患者、瓣膜性心衰患者进行针对性的器械治疗也能发挥药物所不可替代的治疗效果，因此应根据患者的具体情况采取“量体裁衣”的个体化诊疗。

　　陈牧雷教授则是从作用机制、药物特点、临床应用以及最新研究等多个维度介绍了正性肌力药物在心衰患者中的应用，表示正性肌力药物可通过不同的作用机制增强心肌收缩力、增加心输出量，是治疗急性心衰和进展性心衰患者的重要手段，可以有效改善血流动力学状态和临床症状，但是由于不恰当的使用和不良反应又可导致短期和长期死亡率的增加，因此确定合适患者、同时根据患者的临床情况优化正性肌力药物的使用十分重要。陈牧雷教授指出新型正性肌力药物-左西孟旦不同于传统的正性肌力药物，其独特作用机制、药理和药代动力学优势，能够使更多的心衰患者获益。

　　盛夏教授则从房颤合并心衰的疾病特点、抗凝治疗和器械治疗等三个方面介绍了心衰合并房颤治疗进展。盛夏教授表示房颤与心衰互为因果、相互促进，应对其进行规范的综合性管理，其中对于房颤合并心衰的患者，早期节律控制，包括早期使用抗心律失常药物治疗和或导管消融术，将有助于降低心血管事件风险、恢复心功能、最终改善远期预后，且与常规治疗相比总体安全性相当，而对于药物治疗心率控制不佳的持续性房颤患者，房室结消融+器械治疗，特别是传导系统起搏可作为未来改善患者预后的有效手段。盛夏教授还强调道，房颤合并心衰患者应该更积极持续抗凝治疗，全面、动态评估出血风险，且优选新型口服抗凝药物。

　　王祖禄教授就ICD后室性心律失常管理进展作了精彩的报告。王祖禄教授表示，采取指南指导的药物治疗积极管理心衰是ICD术后室性心律失常管理的基石，其中起始ARNI治疗可显著降低恶性心律失常事件的发作次数。二级预防需合理应用抗心律失常药物或导管消融，其中胺碘酮+β受体阻滞剂可减少ICD事件风险；对于缺血性心肌病患者，若合并抗心律失常药物不能耐受或治疗无效单形性室速，可采取导管消融减少室速复发。对于心脏扩大，EF值降低且频发室早患者，需与室性心律失常型所致心肌病进行鉴别。最后需优化ICD参数、设置特殊算法/功能来减少不恰当的电击，而一旦发生ICD电风暴，则应尽快、积极采取相应措施终止并预防复发和猝死。

　　姜馨教授则讲述了心衰患者的容量管理技巧，表示应从症状、体征、辅助检查及有创监测等多个方面来细致评估患者的容量状态，并应将患者的干体重、尿量或液体平衡作为治疗目标，其中急性心衰患者以维持干体重为减容目标，以达到最佳容量状态，慢性心衰以维持容量稳定为主，避免容量负荷加重。在容量干预方面，姜馨教授表示恰当的利尿剂联合应用是解决容量超负荷的有效方法，并分享了利尿剂抵抗这一临床难点的应对策略：单一利尿效果不佳时，可考虑2种或3种利尿剂的联合使用，并注意监测不良反应。此外对于药物治疗无效的顽固性心衰患者，可考虑超滤治疗，其中快速单超脱水比常规血透超滤具有更好的耐受性。