聚焦ACC 共筑心发展｜中华医学会心血管病学分会线上解读会（4.16·线上）侧记

（365医学网　分享）“2022美国心脏病学会（ACC）年会刚刚落下帷幕，今年ACC年会共设置5个新临床试验和3个特色临床研究专场，发布了39项有望改变临床实践的重要临床试验结果。ACC还与美国心脏协会(AHA)、美国心力衰竭协会（HFSA）联合发布了《2022心力衰竭管理指南》。为了尽快向国内同道传递2022ACC年会的精粹，由我与中华医学会心血管病学分会（CSC）候任主任委员、北京安贞医院马长生教授共同担任会议主席，邀请聂绍平教授、陈红教授和王祖禄教授担任授课专家，邀请部分CSC常委、委员专家、青委专家和国内著名专家，就ACC会议的重磅研究及心衰指南进行深入解读分析。CSC肩负着传播前沿学术进展、规范中国心血管病的防控、推动心血管病防治事业发展的神圣使命。相信通过各位专家高水平的解读和精辟的讨论，一定会给大家奉献一场学术盛宴！”这是大会主席、CSC主任委员韩雅玲院士对活动的主旨介绍。

　　据悉，本次会议搭载CSC发起的“致信至未来“平台。”致信至未来“项目是由信立泰支持的全国心血管医师，尤其是中青年心血管医师热点学术交流平台，该平台采取线上专家授课及线下城市巡讲两种形式，邀请CSC委员和青年委员担任学术顾问团，将每年ACC、ESC、TCT、AHA等国际心血管盛会的第一手学术信息，以第一时间传播给广大中青年医生，助力提升国际视野，指导及规范临床，共同推动心血管学科发展。本次活动共收到全国40万名医生在线观看。

第一部分：聂绍平教授带来《冠脉及介入领域的重要研究解读》

FAME 3 试验：FFR指导PCI与冠状动脉搭桥术后的生活质量相当。

　　该研究旨在对比FFR指导PCI与CABG两种血运重建策略在多支病变患者术后生活质量的差异。研究表明，两种治疗策略在生活质量、心绞痛和重返工作岗位方面结果相当。然而，在血运重建后的第一年，FFR指导的PCI比CABG患者更快地改善了生活质量，且65岁以下FFR指导的PCI患者更多比例重返工作。

　　【窦克非教授点评】该研究中的研究终点受人为因素影响较大，若选择死亡和心梗等硬终点，可能会得到令人信服的结论。而且，FFR指导PCI治疗应该是全程的，术前术后均应进行FFR检测，以明确是否PCI改善患者血管功能。

Complete试验：完全血运重建对 STEMI 患者生活质量的影响

　　该研究旨在对比ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并多支血管病变患者，完全血运重建策略和仅干预犯罪血管PCI策略在心梗后心绞痛相关的生活质量的改善状况。研究结果表明，完全血运重建策略提高了SAQ总体评分、生活质量评分、治疗满意度评分、身体限制评分和心绞痛频率评分，改善了患者心绞痛相关的生活质量。在非罪犯血管病变狭窄程度>80%的血管实施完全血运重建显示了更多临床获益。完全血运重建除了可以降低患者的心血管事件外，还可以改善患者的生活质量。

ADAPT-TAVR试验：TAVR术后艾多沙班抗栓并不优于DAPT

　　该研究旨在对比成功TAVR术后艾多沙班和DAPT在预防瓣叶血栓、新发脑血栓栓塞和认知功能障碍的疗效。研究结果表明艾多沙班在预防亚临床瓣叶血栓、新发脑血栓栓塞和认知功能障碍等方面并不优于DAPT。而且也未证明亚临床瓣叶血栓与TAVR临床结局相关。本研究结果提示不宜根据4D-CT评估瓣叶血栓的结果指导抗栓治疗策略。

　　【韩雅玲院士和张俊杰教授点评】该研究存在样本量少，随访时间短的局限性，且选择替代临床终点进行研究。需要进一步探索才能得到更加令人信服的循证证据。

FLAVOUR 实验：FFR指导与IVUS指导中度冠状动脉狭窄PCI治疗结局相似

　　该研究采用非劣效、头对头设计，旨在比较FFR指导和IVUS指导PCI在中度冠脉狭窄患者中的安全性和有效性。主要终点是24个月时以患者为导向的复合终点（包括24个月内全因死亡、心肌梗死和任何血运重建 ）。研究结果显示：两种策略在治疗中度狭窄患者中均有效，并降低了冠状动脉支架的使用率。FFR与IVUS比较，植入的支架比例更低（44.5% 对 65.3%）。FFR 组和 IVUS 组之间的在死亡、心肌梗死或重复血运重建率无统计学差异，根据该试验结果，冠状动脉生理学或冠状动脉解剖学评估均可用于指导冠状动脉血运重建，任一方式均可用于优化支架植入。

　　【韩雅玲院士、窦克非教授点评】该研究结果指出，选择FFR或者IVUS其中任何一种评价方法指导血运重建治疗即可，而且FFR指导组支架植入比例低、支架植入数量少，如果样本量够大，随访时间够长，FFR可能更具优势。

EDIT-CMD试验：地尔硫䓬不能改善非阻塞性冠心病心绞痛（ANOCA）患者微循环障碍

　　该研究旨在评估非二氢吡啶类钙离子拮抗剂地尔硫䓬是否可以改善ANOCA（心绞痛合并非阻塞性冠脉病变，也称缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA））患者的微循环障碍。在 EDIT-CMD 试验中，85 名ANOCA患者随机进行地尔硫䓬或安慰剂治疗。所有患者在基线时都接受了侵入性冠脉功能学检测。主要终点是治疗6周后冠脉微循环改善情况。结果：与安慰剂相比，6周的地尔硫䓬治疗并未改善ANOCA患者冠脉舒张功能、心绞痛症状以及生活质量。

　　【唐熠达教授点评】该研究设计精巧，方法创新，通过侵入性 CFR 和 IMR 测量进行功能学评估，因此文章发表在JACC Image分册。本研究地尔硫䓬未观察到阳性结果，未来需要进一步探索能够改善微循环的药物。

第二部分：陈红教授带来《ASCVD危险因素控制和预防的重要研究解读》

PACMAN-AMI试验: 急性心肌梗死后早期联用PCSK9抑制剂，可逆转冠脉斑块，并改善斑块易损性

　　该研究旨在观察急性心肌梗死（AMI）患者在接受高强度他汀类药物治疗基础上，联合PCSK9抑制剂治疗能否逆转非梗死动脉斑块，改善斑块易损性。研究结果显示：与安慰剂相比，PCSK9抑制剂阿利西尤单抗组的斑块体积和动脉壁上的脂质沉积减少2倍，纤维帽厚度增加2倍；PACMAN AMI研究首次证实了PCSK9抑制剂阿利西尤单抗对“易损斑块”的改善作用，并通过三种影像学技术检验了降脂治疗对冠状动脉斑块性质的影响，为临床中AMI患者尽早使用PCSK9抑制剂提供了强有力证据。

　　【张萍教授点评】目前临床中有一部分AMI患者虽然经过强化他汀治疗，血脂仍不能达标，该研究证实了他汀联合PCSK9对斑块的逆转作用，虽然对照组基线斑块负荷较高，但不影响该研究结论。未来，在中国可以通过扩大样本量和随访时间的临床研究进一步验证。

　　【李建平教授点评】该研究使用多模态的影像学方法评估他汀联合PCSK9抑制剂对斑块的优转作用，堪称典范。坚信PCSK9抑制剂对斑块的改善会转变为患者临床事件的减少。

METEORIC-HF试验: Omecamtiv 不能改善HFrEF 患者的运动能力

　　该研究旨在评估在接受较大耐受剂量GDMT的症状性HFrEF患者，Omecamtiv是否可以改善患者的运动能力。研究结果显示：在遵照指南指导的药物治疗（GDMT）的慢性 HFrEF 患者中，与安慰剂相比，Omecamtiv在20周内没有改善患者的运动能力，总体安全性与安慰剂相当。

CANTOS试验再分析：冠心病合并CKD人群残余炎症风险更高

　　该研究通过对CANTOS研究队列进行再分析，旨在已接受他汀降脂治疗的大样本的MI病史的患者中，评估残余炎症风险和残余胆固醇风险对伴和不伴有慢性肾脏疾病（CKD）的不同影响。研究结果显示：在CKD和无CKD两组患者，降低高敏C反应蛋白（hsCRP）都能减少全因死亡风险。而在CKD和无CKD两个亚人群中，hsCRP水平、白介素6（IL-6）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的预测价值并不同。CKD组，随着血浆hsCRP、IL-6、LDL-C、非HDL-C四分位数升高均与复发不良心血管事件（MACE）风险呈正相关；而非CKD组，仅血浆hsCRP、IL-6四分位数升高与MACE复发风险呈正相关，LDL-C和非HDL-C四分位数升高与MACE复发风险无关。因此提示：（1）在肾功能受损的MI后患者中，炎症是其残余风险的主要组成部分，残余炎症风险比残余胆固醇风险对疾病发展更重要。（2）在规范二级预防治疗的背景下，控制炎症可进一步降低ASCVD患者再发事件。

APOLLO试验：一期临床显示短干扰RNA降低Lp(a)安全有效

　　该研究采用靶向Lp(a)的siRNA SLN360，评估单次递增剂量SLN360的安全性和耐受性，比较不同剂量下血浆Lp(a)浓度的变化情况。研究结果显示：未发现SLN360的重要安全性问题，SLN360治疗组较基线Lp(a)水平显著降低46%-98%，呈剂量依赖性；SLN360具有良好的安全性及耐受性，可有效降低血浆Lp(a)水平，呈剂量依赖性。该研究结果支持进一步研究，以确定这种siRNA疗法的安全性和有效性。

CHAP试验：治疗轻度妊娠期高血压可改善妊娠结局

　　该研究旨在评估治疗轻度慢性高血压孕妇的获益和危害。治疗组（降压目标<140/90mmHg）患者的主要终点事件发生率显著低于对照组（降压目标<160/105mmHg），提示治疗轻度妊娠期高血压可明显减少子痫前期发生率，降低早产发生率，且安全性好。

第三部分：王祖禄教授带来《2022版AHA /ACC /HFSA心力衰竭管理指南》解读

重点介绍新指南十大要点：

　　1、针对射血分数降低型心衰(HFrEF)患者的药物治疗，新纳入了钠葡萄糖同向转运体-2抑制剂（SGLT2i)类药物；

　　2、 SGLT2i用于治疗射血分数轻度降低型心衰（HFmrHF）的推荐等级为2a类；在该类人群中，ARNi、ACEi，ARB、MRA和β受体阻滞剂的推荐强度稍弱，推荐等级为2b类；

　　3、针对射血分数保留型心衰HFpEF新增关于SGLT2i（推荐等级：2a 类）、MRAs(推荐等级：2b类)和ARNi推荐等级（2b类)的推荐；更新既往的一些包括高血压治疗（推荐等级：Ⅰ类）、心房颤动治疗（推荐等级：2a类)、ARBs的应用（推荐等级：2b类）和避免常规使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制剂（推荐等级：3类，无获益）的治疗推荐；

　　4、新增了LVEF改善型心衰的新概念，用于指那些先前患有HFrEF、现在LVEF>40%的患者。并指出这些患者应当继续其HFrEF治疗；

　　5、针对已有治疗相关的高质量、成本效益研究数据发布的特定推荐，创建了价值声明；

　　6、新增针对淀粉样变心肌病的早期诊断和治疗推荐，包括：血清学筛查、尿液单克隆游离轻链检测、骨闪烁显像、基因测序、四聚体稳定剂疗法(tafamidis)和抗凝治疗；

　　7、证据表明，LVEF>40%时充盈压升高对于HF的诊断至关重要；关于充盈压升高的证据可通过无创监测（如：利钠肽测定、利用影像评估舒张功能)或有创（如：血流动力学评价）检查获取；

　　8、希望延长生存期的晚期HF患者应由HF专业团队接管；HF专业团队应综合HF管理、评估晚期HF疗法的适用性，并在遵循患者护理目标的情况下应用姑息治疗，包括：姑息性正性肌力药物；

　　9、一级预防对于有心衰风险(A期)或心衰前期(B期)的患者至关重要；本指南对HF阶段进行了修订，以强调用于A期“具有风险(at risk)"的心衰和B期“心衰前期(pre-Heart Failure)”的新术语；

　　10、针对合并缺铁、贫血、高血压、睡眠障碍、2型糖尿病、心房动、冠状动脉疾病和恶性肿瘤的特定HF患者给出了治疗推荐；

　　【张健教授点评】新指南中心衰治疗策略由“金三角”转向“四驾马车”的转变值得我们重视并在临床上践行，但用药较多的情况下要注意药物不良反应的监测和预防；新指南专门指出对淀粉样变心肌病的早期诊断和治疗推荐，说明在老龄化社会要重视对该病的早期诊断。

　　【李玉明教授点评】（1）本指南明确提出了射血分数改善型心力衰竭新概念；（2）强调了SGLT2i在心衰中的使用。在射血分数减低的心衰患者中，无论是否合并糖尿病，均推荐使用SGLT2i，治疗策略由“金三角”转向“四驾马车”；（3）推荐SGLT2i用于射血分数保留的心衰和射血分数减低的心衰。

　　【陈绍良教授点评】（1）本指南依据症状进行分期，依据左室射血分数进行分型，提出了射血分数改善型心力衰竭的新概念；（2）强调心衰综合管理和个体化治疗；（3）通过药物和器械干预交感神经过度激活，是未来改善心衰症状和预后的重要方向。

　　【韩雅玲院士点评】（1）目前针对于心衰病因治疗的器械治疗如PCI、CABG或TAVR、TMVr（包括TTMVR）对患者的症状及预后改善意义重大；（2）期待抗交感激活的新器械治疗（如肺动脉交感神经消蚀术）能够部分代替β受体阻滞剂的位置，为不能耐受β受体阻滞剂治疗的患者提供治疗选择。期待中国医生原创方法在心衰治疗中占有一席之地！

　　马长生教授总结：感谢三位教授的分享和各位专家的点评，感谢信立泰对于本次活动的支持。重点强调，韩雅玲院士及其团队是中国开展RCT较好的团队之一，希望我们全国心血管中心及心血管同道能以韩院士以及北部战区总医院心血管内科为榜样，潜心做临床研究。并指出未来生物制药方向可能还是中国心血管领域取得突破的重要方向，鼓励在生物药开发领域开展高水平的临床研究。