2022第四次中国临床心血管病学大会（4C）|慢性心力衰竭论坛报道

2022年5月14日10：40，2022第四次中国临床心血管病学大会（4C）之慢性心力衰竭论坛顺利举行。过去一年中，国内外心衰在诊断、治疗、预后等各方面都有很多新进展，ESC和ACC心衰指南相继更新，新的治疗药物和治疗方案也逐步进入临床。此次慢性心衰论坛的举办，从领域最新的进展和临床治疗的实践出发，加强学术交流。

本次论坛邀请到了国内在心血管领域尤其心衰领域的一线大咖，同台分享学术观点。来自北部战区总医院的王祖禄教授，北京医院的季福绥教授，安徽省立医院的严激教授，北京医院王华教授，以及吉林大学第二医院的宋春丽教授担任共同主持人。陆军军医大学第一附属医院的宋治远教授，中国医学科学院阜外医院的张宇辉教授，山东大学齐鲁医院的季晓平教授，南京医科大学第一附属医院的徐东杰教授，中日友好医院的孙艺红教授以及中南大学湘雅医院的漆泓教授担任讲者，奉献出了六个精彩纷呈的讲题。

王祖禄教授，季福绥教授，严激教授，王华教授，宋春丽教授联合主席

宋治远教授首先针对“2021ESC心衰定义及分类”这一主题进行专题报告。2021年ESC心衰指南发布，在该指南中对心衰的定义和治疗等方面进行了全面的更新。在心衰的分类中，指南重新定义了HFmrEF，在2016年的ESC指南中首次将射血分数40%-49%的患者单独列为一类，定义为射血分数中间值心衰。随着近年来CHARM，TOPCAT以及PARAGON-HF等研究结果的相继公布，提示HFmrEF患者可能受益于与HFrEF患者类似的治疗，这也是ESC将HFmrEF改名为射血分数轻度降低的心衰的根本原因。对于慢性心衰根据LVEF值的分类，更有助于对不同类型慢性心衰患者的精准治疗。对于HFrEF的治疗，药物治疗仍然是基石。而HFmrEF患者目前虽然缺少RCT的支持，对药物治疗仍是推荐的。HFpEF的患者要积极寻找病因，必要时可使用利尿剂。值得注意的是，有些HFrEF的患者经过治疗射血分数恢复，但是这类患者并不能诊断为HFpEF, 仍需要按照HFrEF来进行治疗。

张宇辉教授带来了“新型sGC刺激剂在心衰早期药物联合治疗中的价值”的讨论。心力衰竭目前在中国仍然是一个疾病负担和治疗负担都很重的疾病，是心血管疾病的最后的战场。随着更多临床研究的公布以及指南的更新，心衰治疗方案不断得到优化。但是即使这样心衰患者仍然有较高的残余风险，所以在心衰的治疗中要考虑多通路联合的治疗方案。维立西呱作为NO-sGC-cGMP细胞信号通路中首个用于心衰的sGC刺激剂，维立西呱的三期临床VICTORIA研究挑战了近期发生过心衰失代偿事件的高风险的心衰患者，仍可以在标准治疗的基础上取得显著的临床获益，并且安全性良好，不影响临床关注的用药引起的血压，肾功能，血钾等不良反应。由此维立西呱也是凭借单个的临床研究在上市之初就被ESC和ACC指南推荐。我们也期待维立西呱可以尽快在中国上市，相信届时可以服务于更多的中国心衰患者。

季晓平教授就“心衰治疗新四联的新三步”这一主题分享了最新的进展和自己的临床实践经验。目前心衰治疗的目标已经进展为改善心衰的预后，我们也正式进入了新四联的阶段。但是在实际的临床应用中，心衰治疗的用药方案却各有不同。传统的用药方案，是一个药一个药加用。一种药物加到足量或最大耐受剂量再加另一种，但是这种方式随着研究数据和指南推荐，已经慢慢被改进。最新的方案，不再建议一个药物达到目标剂量再加另外一种，而是强调“先联合，后加量”。有研究表明对于心衰的患者，所有可以达到临床获益且没有相互作用的药物，都可以起始联合，增加新的药物要比增加现有药物治疗剂量获益更多，联合后再逐步调整药物的剂量，根据患者个体化的反馈，调整药物到合适的剂量。因此早期联合早期获益已经基本成为临床治疗心衰的共识，也得到了ACC指南的支持。

MRA在临床使用时间久，但近期的一些全新进展也得到了心内科的广泛关注。徐东杰教授此次就“MRA在心衰领域的进展”这一主题进行全面的。从临床实践到指南推荐，MRA在心力衰竭中的使用是非常必要的，获益也是明确的。第一代的MRA，我们最熟悉的螺内酯在临床应用很普遍，但是其对性激素和肾功能/电解质等方面都有一定影响。第二代的MRA依普利酮虽然对性激素的副作用较少，但是对盐皮质激素的亲和力较低。而目前我们很欣喜的看到第三代MRA非奈利酮的问世很好的解决了目前MRA的困局。非奈利酮具有很高的选择性亲和力，减少了对性激素的影响，且对血钾影响小。从已发表的FIDELITY研究中可以看到，非奈利酮同时改善了肾脏和心脏的结局，目前非奈利酮针对HFpEF的研究正在进行中，我们也非常期待它能带来让人振奋的结果。目前国内对MRA螺内酯的使用比例很高，但是很多情况是把它当成了保钾利尿药，所以我们应该正视MRA的临床疗效和意义，更加规范的使用，可以使心衰患者更加获益。

孙艺红教授分享了“心力衰竭合并肾功能不全的新机制”。心肾功能，相辅相成，在临床中心力衰竭合并肾功能不全的比例高，治疗难度也更大。但目前治疗心力衰竭的药物很多对肾功能存在影响。心衰常用到的利尿剂，我们常常会很关注其对eGFR的影响，但是我们更应该注意到的是病人对利尿剂的反应，这往往是更准确的反应了临床预后。同时SGLT-2抑制剂能够降低肾小球囊内压力，在用药的早期可能观察到eGFR的下降，但是这并不代表预后更差，从长期的eGFR变化的斜率来看，与对照组相比SGLT-2抑制剂的获益明确，患者预后更好。近期广受关注的sGC刺激剂维立西呱也是治疗合并肾功能不全的心衰患者的一个好的选择，从机制上看，NO-sGC-cGMP这条通路在心脏和肾脏都有明确的获益。从临床循证来看，维立西呱的VICTORIA研究纳入了最广泛的肾功能不全的患者，且得到了一致获益。

最后一个主题由漆泓教授分享“心衰患者如何根据临床特征个体化用药”。随着国际指南的更新，心衰四类药物联合应用患者获益更大。但临床实践和指南推荐需要我们医生做好评估。即便我们最常用的ARNI，在调整剂量的时候需要充分评估血压，ACEI/ARB这类药除了血压，还要关注血管神经性水肿，肾功能的下降也需要实时监测。β受体阻滞剂则需要谨慎的小剂量开始，MRA虽然取得了进展，但目前临床应用的螺内酯在使用时也需要关注肾功能和血钾，SGLT2抑制剂造成的生殖器霉菌感染给很多老年女性患者也带来困扰。由此可见，GDMT在临床中往往存在局限性，所以在个体化用药的时候需要综合考虑。ESC心衰个体化用药专家共识指出，心衰患者治疗时需要评估血压，心率，房颤，慢性肾脏病/高钾血症。从以上四个维度全面考虑患者状态，来制定不同的方案。

此次慢性心衰论坛从多个方面梳理了目前心衰临床管理。从指南的更新，到最新研究的进展。从药物治疗的大方向到临床实践的个体化。众位专家抽丝剥茧，不乏亮点，共同打造了这一场线上的学术盛宴。期待通过本次论坛能够使心衰治疗更加规范，使我们的心衰患者得到最大获益！