动脉粥样硬化性心血管病的预防

心血管病是全球人口死亡的首要原因。全球疾病负担研究显示，近二十年来全球心血管病负担不断加重，2019年全球心血管病现患人数5.23亿，因心血管病死亡人数达1 860万。我国是全球心血管病负担最重的国家之一，心血管病引起的死亡占我国人口总死亡的40%以上。在不同类型的心血管病中，动脉粥样硬化性心血管病（主要包括冠心病和缺血性卒中）的疾病负担在我国人群中快速增长，已占心血管病死亡的60%以上。因此，控制心血管病，尤其是动脉粥样硬化性心血管病负担的增长是一项严峻挑战。心血管病是可以预防的。美国Framingham研究通过现代流行病学方法明确了心血管病的主要危险因素，奠定了心血管病预防的基础。自20世纪60年代以来，西方发达国家心血管病的死亡率呈明显下降趋势，这主要归因于心血管病预防的成功。“健康中国2030”规划纲要中提出“到2030年时四类重大慢性非传染性疾病导致的过早死亡率较2015年降低30%”的战略目标，要实现这一目标，需落实预防为主、关口前移的慢病防控方针。心血管病的预防涉及范围非常广泛，本文将主要围绕动脉粥样硬化性心血管病，阐述心血管病预防的级别及策略，并对心血管病预防的前景进行展望。

一、心血管病预防的级别

心血管病的预防包括零级预防、一级预防和二级预防3个级别，每个级别的目标人群有所不同。与传统流行病学领域将三级预防分为一级预防、二级预防和三级预防不同，心血管病的预防更强调早期预防，因此在一级预防之前定义了零级预防，体现了心血管病预防中关口前移的宗旨。

零级预防的概念由Strasser在1978年首次提出，指在人群中为预防心血管病危险因素的出现而采取的预防措施，其主要目的是减少或消除有害健康的不良环境。零级预防强调在心血管病危险因素出现之前就施加干预，预防危险因素的发生，维持理想的健康状态，从源头上预防心血管病。零级预防通常在全社会或社区的水平上开展，政府制定的公共卫生政策、法规和防治规划在零级预防中起重要作用。现有证据表明零级预防能够降低心血管病危险因素的水平进而降低心血管病的发生和死亡风险。芬兰的北卡莱利亚示范研究通过制定相应政策增加低脂食品的可及性并禁止在公共场所吸烟，通过健康教育和健康促进提倡合理膳食、戒烟等行为改变，使当地居民的血胆固醇和吸烟等危险因素明显改善，冠心病死亡率下降了80%。此后，多个以社区为基础的心血管病预防项目在美国和澳大利亚等发达国家相继开展，结果显示以社区为基础的心血管病预防项目能够显著改善人群的生活方式及心血管病危险因素的水平，并降低心血管病的发病及死亡风险。发展中国家的相关研究也显示了人群水平的心血管病预防对于降低心血管病危险因素的作用。20世纪80年代末，毛里求斯的冠心病死亡率位居低收入国家的首位，该国政府启动了一项为期5年的人群水平的干预项目，通过广泛的媒体宣传、财政及立法保障、健康教育活动等，促进人们采取健康的生活方式如健康饮食、增加体力活动、戒烟及减少饮酒量等，同时采取措施限制饱和脂肪酸较多的棕榈油的供应，增加多不饱和脂肪酸较多的大豆油的供应。该项目的实施使男性和女性中吸烟率分别由58.2%和6.9%下降至47.2%和3.7%，酗酒率由38.2%和2.6%下降至14.4%和0.6%，中等体力活动率由16.9%和1.3%增加至22.1%和2.7%，血脂异常的患病率由24.5%和22.0%下降至5.6%和4.5%。近年来，一些国内外指南和专家共识也开始从零级预防的角度倡导在社区水平降低心血管病的风险，如美国心脏协会（AHA）2003年发布了《关于在社区水平改善心血管健康的指南》。中国国家心血管病中心于2021年发布了《空气污染与心血管疾病的专家共识》，欧洲心脏病学会（ESC）于2015年发布了《空气污染与心血管病专家意见书》，为从零级预防角度预防心血管病提供了指导性文件。2010年AHA提出理想的心血管健康的概念，推荐通过是否吸烟、体质指数、体力活动、健康饮食、总胆固醇水平、血压水平和血糖水平7个指标评估并监测心血管健康，再次强调了心血管病零级预防的重要性。然而，零级预防鼓励健康的个体改变生活或行为方式，通常很难在短时间内看到效果。

一级预防是指针对已经具有心血管病危险因素的个体，为了预防不良心血管病事件的发生所采取的措施。心血管病危险因素的概念最早来自Framingham研究，该研究阐明了吸烟、高血压、高胆固醇和糖尿病为心血管病的主要危险因素。INTERHEART研究纳入全球52个国家262个研究中心的15 152例心血管病患者和14 820例对照，研究揭示了9种可以改变的心血管病危险因素，包括血脂异常、吸烟、糖尿病、高血压、腹部肥胖、精神压力、营养不良、缺乏体力活动和饮酒，这9种危险因素可解释男性90%和女性94%的首发心肌梗死的风险。Ford等的研究发现，1980至2000年，美国25~84岁成年人中冠心病死亡率的下降有44%可归因于心血管病危险因素水平的降低，其中总胆固醇、收缩压、吸烟和缺少体力活动4种危险因素水平的降低分别可解释24%、20%、12%和5%。同期西方发达国家冠心病死亡率的下降约44%~76%归因于心血管病危险因素水平的降低。目前国内外颁布了多个心血管病一级预防的指南，其核心是生活方式干预和危险因素防控。生活方式干预是心血管病一级预防的基石，中国2021年新发布的《中国心血管病一级预防指南》中推荐合理膳食、规律身体活动、控制体重、戒烟、控制酒精摄入和保持健康睡眠从而降低心血管病的风险。危险因素防控包括血压、血脂、血糖等危险因素的管理。总体风险评估是心血管病一级预防决策的基础。由于心血管病是多个危险因素共同作用的结果，国内外指南均推荐采用心血管病总体风险评估对患者进行危险分层，指导干预措施的选择及治疗强度与目标值的确定。患者的总体风险越高，治疗强度应越大，治疗的目标值应越低。国际上广泛采用的心血管病风险预测模型包括美国的Framingham心脏研究模型、欧洲的冠心病风险系统评估模型和美国的汇总队列模型等。我国学者基于国内心血管病队列研究如“中国多省市心血管病队列研究”“中国动脉粥样硬化性心血管病风险预测研究”“美国-中国心肺血管流行病学合作研究”建立了我国人群心血管病总体风险的评估模型。上述模型根据年龄、性别、血压、总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、糖尿病和吸烟等主要危险因素预测个体未来一段时间内（通常是10年）心血管病事件发生的概率，并将其划分为高危、中危和低危3类。由于10年风险评估受实际年龄的影响很大且没有考虑其他疾病的竞争风险，终生风险评估被逐渐应用于心血管病预防领域，用于预测个体预期寿命内发生心血管病事件的绝对累积风险。一级预防实施中的主要问题在于目前用于心血管病总体风险评估的模型还有待进一步完善，从而指导更加精准的干预。

二级预防是指针对已经发生了心血管病事件的患者，为了预防心血管病的复发和降低死亡率所采取的措施。二级预防通常以来自随机对照临床试验的证据为指导，其内容包括个体化的生活方式干预、药物治疗以及心脏康复。Ford等的研究发现，美国1980至2000年冠心病死亡率的下降有47%可归因为对冠心病的治疗，其中有11%可归因于心肌梗死后的二级预防药物及血运重建，10%可归因于对急性冠状动脉综合征患者的急性期治疗，9%可归因于对心力衰竭的治疗，5%可归因于对慢性稳定型心绞痛的血运重建。同期其他发达国家中冠心病死亡率的下降有23%~46%可归因于对冠心病的循证医学治疗。目前也有大量证据支持心血管病患者能够从心脏康复中获益。2016年Anderson等发表的荟萃分析纳入了63个随机对照试验，结果显示基于运动的心脏康复能够降低26%的全因死亡风险。基于大量的循证医学证据，国内外多个学术组织制定了心血管病二级预防指南，指导心血管病的二级预防。真实世界研究发现遵循指南管理能够显著改善心血管病患者的预后。然而，无论是发达国家还是发展中国家，临床实践中二级预防措施的应用与指南推荐均存在一定的差异。前瞻性流行病学研究纳入全球17个国家628个城市和乡村社区的153 699名35~70岁的居民，在合并心脑血管疾病的患者中，抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物的使用率分别为25.3%、17.4%、19.5%和14.6%。与中高收入国家相比，低收入国家中上述药物的使用率更低，分别为8.8%、9.7%、5.2%和3.3%。中国心血管病医疗质量改善项目研究纳入2014至2018年全国150家三级医院的28 170例非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者，研究发现我国NSTE-ACS住院患者中，出院时处方β受体阻滞剂和ACEI/ARB的患者比例分别为69%和59%。出院时接受戒烟指导的患者比例仅为35%。心血管病的二级预防虽然能够在短时间内使相对危险获得较大幅度的下降，但如果没有零级预防和一级预防来减少发病人数，二级预防的经济负担将难以承受。

二、心血管病预防的策略

明确预防的目标人群是实现心血管病预防的基础。最理想的策略是以最少的资源使最多的人获益。目前有关心血管病预防的策略有2种，一种是以全人群为基础的策略，另一种是以高危人群为基础的策略。

心血管病的主要危险因素在人群中通常呈右偏态分布，具有较高危险因素水平的个体在总人群中所占的比例较小。尽管危险因素水平较高的个体具有较高的心血管病的风险，但大多数的心血管病事件来自总人群中占比较高的具有中低危险因素水平的个体。这就是所谓的“风险悖论”，也是基于人群的预防策略提出的基础。心血管病预防的人群策略是以公共卫生思维为导向的预防策略，旨在通过降低整个人群危险因素的暴露水平，降低总人群的心血管病负担。基于人群的烟草防控政策是以人群为基础的心血管病预防策略的成功典范。2009年一项荟萃分析纳入了2004至2009年发表的有关公共场所全面禁烟条例与心肌梗死发病风险的关联研究，共纳入10个地区的11项研究，结果显示公共场所全面禁烟条例实施后急性心肌梗死的发病率较实施之前下降了17%。心血管病预防的全人群策略还包括全民减盐行动及建设自行车道和人行道促进体力活动等。全人群策略的最大优点在于可以在心血管病病程发展的早期即开始干预，预防心血管危险因素的出现从而从源头上预防心血管病。其次，该策略不需要筛查高危人群，不同危险因素水平的个体均可能从该策略中获益。最后，以人群为基础的干预措施的实施可能带来社会文化和行为方式的变革，从而产生长期的效益。但该策略通常需要政府的支持，且倡导表面健康的人改变其行为方式很难得到广泛的支持。

干预发病风险最高的个体能够最大程度地降低相对危险，这是基于高危人群的预防策略提出的依据。高危人群策略是以临床医学思维为导向的预防策略。该策略旨在对未来发病风险高的小部分个体，针对危险因素采取有针对性的措施，降低危险因素的暴露水平及其未来发生心血管病的风险。目前国内外指南均推荐采用总体风险评估来识别高危个体，在年龄较低的患者中推荐评估终生风险。高危人群策略最大的优点是针对性强，可以为心血管病风险高危的个体提供个体化的医疗服务。其次，高危人群策略优先考虑最有可能从干预中获益的群体，符合成本效益原则。最后，高危人群策略采取的具体措施通常来自临床试验结果，比较容易量化其获益。高危人群策略的缺点在于需要借助风险评估工具筛选高危个体，在心血管病风险评估工具尚不完善时存在一定程度的错分。另外，高危人群策略仅针对心血管病风险高危的小部分个体，这些个体通常已处于动脉粥样硬化病变发展的晚期，干预措施仅能延缓病变的进展，而不能从根本上预防心血管病。

三、心血管病预防的展望

国际上心血管病防控的成功经验表明，控制心血管病的危险因素能够显著降低心血管病的疾病负担。社会环境因素在心血管病危险因素及心血管病的发生发展中发挥重要作用，因此未来心血管病的预防应更加注重构建有利于健康的社会环境。“健康中国2030”规划纲要中指出推进健康中国建设，要坚持预防为主，坚持政府主导与调动社会、个人的积极性相结合，推行健康文明的生活方式，营造绿色安全的健康环境，减少疾病发生。该规划纲要从国家层面强调了零级预防的重要性，体现了慢性病防控关口前移的理念。贯彻“健康中国”战略，需要通过政府、社会和个人的共同参与，改善影响健康的社会及环境因素，促进个体保持健康的生活方式，减少有害环境的暴露，从而实现全生命周期的心血管健康，预防心血管病的发生。此外，基因组学、蛋白质组学及代谢组学等新技术的发展，使得人们对心血管病发病机制及危险因素的认识不断深入，为更为精准的风险评估和干预提供了可能性，也为更早期采取措施预防心血管病提供了机遇。

心血管病的预防需要整合多种资源，在多个层面上开展多学科间的合作。在全人群水平上实施有利健康的政策，改善环境，促进全人群保持健康的生活方式；在个体水平上根据个体的心血管病风险制定个体化的干预措施，将心血管病预防的全人群策略与高危人群策略相结合，最终降低心血管病的疾病负担。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

参考文献：略

本文作者：杨娜 刘静

转自：《中华心血管病杂志》2022年50卷03期