中美欧心力衰竭相关指南和共识中患者自我管理的推荐意见及其比较

心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重表现或终末阶段，病死率和再住院率居高不下。2017年全球流行病学调查报告显示，全世界有约3 000万人受到心衰的困扰，我国有近450万心衰患者。在美国，急诊科每年约有100万人因心衰急性发作就诊，其中80%以上需住院治疗，而普通急诊的住院率只有14%。高达50%的因急性心衰住院的患者缺乏住院高危特征，提示部分住院是可以避免的。心衰住院率如此之高在一定程度上反映出患者出院后自我管理欠规范。因此，即使经过规范、有效的院内治疗仍不足以降低心衰再住院率及病死率，出院后随访及管理也同样重要。中国、美国、欧洲发布的心衰指南和专家共识中均明确表示出院后患者的自我管理与临床结局有关，良好的自我管理可改善生活质量、降低病死率和再住院率。心衰患者出院后有哪些自我管理相关的因素会影响预后？具体推荐意见及其证据级别如何？本文对2016年以来中国、美国、欧洲发布的心衰指南和共识中心衰患者自我管理的相关内容进行了梳理和比较。

一、相关的指南和共识

2016年欧洲心脏病学会（ESC）推出了心力衰竭诊断和治疗指南，2017年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）对2013年的心力衰竭管理指南进行了更新，2018年我国发布了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》，上述指南均强调了患者自我管理的重要性。2019年，美国心力衰竭协会（HFSA）和欧洲心力衰竭协会（HFA）又分别发布了心衰评估和患者管理专家共识。2020年，HFA又发布了心衰患者自我管理实践建议。

二、相关推荐意见与比较

本文对相关指南和共识中给出的心衰患者自我管理的不同因素的推荐意见进行了梳理与比较，包括肥胖、食盐摄入、液体摄入、运动康复、烟酒滥用、药物依从性、心理状态、感染与免疫以及自我监测等因素。

1.肥胖：有研究表明体重指数（BMI）升高可导致心衰发病率升高，BMI是心衰的独立预测因子。然而，后期多项探索肥胖对心衰预后影响的大型临床研究的结果却表明肥胖不仅没有导致死亡，反而此类患者预后较好，这种现象被称为“肥胖悖论”。逐渐地人们意识到BMI并不能真实反映身体的脂肪含量，不能仅依靠BMI来判断肥胖，应采用腰围结合BMI的方法来评估肥胖，“肥胖悖论”中高BMI的生存益处来源于肌肉含量的增加，而过高的脂肪含量可能导致预后不良。临床实践中如何结合BMI为合并肥胖的心衰患者提供建议？相关指南和共识的推荐意见详见表1。

表1 近年心衰相关指南和共识对肥胖患者管理的推荐意见

2.食盐摄入：尽管随着食盐摄入量的减少，心衰症状和体征有改善的趋势，但减少食盐摄入能否降低全因或心血管病死率、心衰再住院率，能否缩短住院时间等，尚不明确。有限的证据表明，在纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ/Ⅳ级的心衰患者中，每天食盐摄入量>3 g与住院和死亡风险增加有关，而在NYHA心功能 Ⅰ/Ⅱ级的心衰患者中，每天食盐摄入量<2 g与住院和死亡风险增加有关。2019年徐晓华等对12篇质量较高的文献进行了系统评价，结果显示对于急性失代偿性心衰患者，每天限钠在1.5 g以内对缓解心衰症状有益。相关指南和共识关于心衰患者食盐摄入管理的推荐意见详见表2。

表2 近年心衰相关指南和共识对患者食盐摄入的推荐意见

3.液体摄入：有限的证据显示限制液体摄入量可能会降低心衰患者住院风险。中国、美国和欧洲心衰相关指南均建议重度心衰患者应将液体摄入量限制在1.5~2.0 L/d，以缓解症状，并在炎热潮湿的天气或液体丢失的情况下增加液体的摄入量和/或减少利尿剂用量，对于轻中度心衰患者常规限制液体入量并无获益。临床上医护人员应及时评估患者是否需要限制液体摄入，将其与药物及饮食管理相结合，对患者提供个体化的液体摄入指导。相关指南和共识关于心衰患者液体摄入的推荐意见详见表3。

表3 近年心衰相关指南和共识对患者液体摄入的推荐意见

4.运动康复：心衰患者进行体育锻炼可以提高心功能储备，改善生活质量并减少再住院。运动康复是否有益于年长、虚弱的患者和射血分数保留的心衰（HFpEF）患者尚需进一步证实。临床上应结合患者自身观点、偏好、需求和价值观，询问其身体活动情况和运动耐量，与患者共同选择最适合的运动形式。中国康复医学会心血管病专业委员会2014年发布的《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》，对心衰患者的运动康复做了详细的推荐。相关指南和共识关于心衰患者运动康复管理的推荐意见详见表4。

表4 近年心衰相关指南和共识对患者运动康复的推荐意见

5.烟酒滥用：相关指南明确指出戒烟有助于预防或延缓心衰的发生，医师应明确建议患者戒烟，并说明其的重要性，必要时提供具体帮助。饮酒，尤其是暴饮和酗酒，与室上性心律失常，尤其是阵发性心房颤动有关，可能会加速或加剧心衰病情，节制饮酒可以减轻心律不齐的负担。相关指南指出，限酒有助于预防或延缓心衰的发生，对于酒精性心肌病引起心衰的患者建议戒酒。相关指南和共识关于心衰患者烟酒管理的推荐意见详见表5。

表5 近年心衰相关指南和共识对患者烟酒管理的推荐意见

6.药物依从性：影响患者药物依从性的原因很多，增加患者对药物益处的了解、改善随访和购买药物的便捷程度、增加对治疗方案的信任、重视合并症、优化合并用药等均有助于改善患者的依从性。此外，家属及看护者在提高患者药物依从性方面也发挥着重要作用。应尽量不对心衰患者过多用药，应尽可能清晰地为患者提供有关适应证、剂量、获益、服用时间、不良反应等的信息，医师需了解影响患者药物依从性的具体原因，从而有的放矢，改善患者依从性。相关指南和共识关于心衰患者药物依从性管理的推荐意见详见表6。

表6 近年心衰相关指南和共识对患者药物依从性管理的推荐意见

7.心理状态：许多有症状的心衰患者伴有焦虑症和/或抑郁症，心衰患者住院期间出现抑郁状态的比例可达近70%。严重抑郁状态与心衰病死率和再住院率增加有关，良好的心理支持对患者及其家属至关重要。抗抑郁药物对心衰患者是安全的。但是尚缺乏足够的证据支持抗抑郁药的使用可改善抑郁症或心脏疾病患者的预后。临床上要注重对心衰患者焦虑和抑郁的筛查，必要时考虑心理学专家介入。相关指南和共识关于心衰患者心理状态管理的推荐意见详见表7。

表7 近年心衰相关指南和共识对患者心理状态管理的推荐意见

8.感染与免疫：流感病毒感染是引起心血管事件的重要诱因，心衰患者很容易受到病毒感染，如正在流行的2019新型冠状病毒（2019-nCoV）。Rodrigues等对179 158例心衰患者进行荟萃分析的结果显示，流感疫苗接种与心衰患者全因死亡率降低相关。相关心衰指南建议每年进行1次流感疫苗接种，定期接种肺炎疫苗。相关指南和共识关于心衰患者感染与免疫管理的推荐意见详见表8。

表8 近年心衰相关指南和共识对患者感染与免疫管理的推荐意见

9.自我监测：出院后疾病的监测可由患者本人或医师通过远程设备进行。为了减少心衰再住院和死亡事件，及早通过密切监测病情发现心衰症状恶化至关重要。心衰患者有必要在确诊时即接受病情监测教育，并了解如何应对病情变化。新型冠状病毒肺炎的流行使得人们重新关注患者的自我监测。除了症状，对于药物不良反应的监测也非常重要，应教会患者哪些情况属于正常反应无需停药，并与患者分享如何应对不良反应。相关指南和共识关于心衰患者自我监测的推荐意见详见表9。

表9 近年心衰相关指南和共识对患者自我监测的推荐意见

监测到症状和/或体征变化时，患者应学会作出恰当的反应，如调整利尿剂用量、联系医护人员、减少活动水平以及调整液体和食盐摄入量等。灵活和个性化的利尿剂给药方案可改善射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的生活质量，并有助于减少急诊就诊和与心衰相关的住院。临床上需要为患者提供较为具体的信息，指导其如何对待病情变化。2020年ESC心衰协会发布的心衰患者自我管理实践建议将患者自我监测分为安全区、警告区和警戒区，并给出了相应的建议：若自我监测时发现呼吸无改变、下肢无肿胀、体重稳定、无新增症状，并且监测设备未警报，则表示患者处于安全区，继续每天称重、正常服药和随访即可；若呼吸困难加重且下肢或腹部进行性水肿、体重增加、出现与心脏有关的新症状等，则表示患者处于警告区，应联系医生，避免病情恶化；若出现了静息状态下呼吸困难、新发胸痛、快速心律失常等，则表示患者处于警戒区，应立即联系医生或前往急诊科。

三、总结与展望

大多数心衰相关的指南和共识均提出了患者自我管理的相关建议，但是具体的推荐意见和证据级别等不完全相同。2016年以来中美欧的相关指南和共识整体的理念和原则是一致的，即良好的患者自我管理与积极的健康结果明确相关，对于改善预后至关重要。有效的自我管理可显著降低心衰患者的全因和心衰再住院率，改善生活质量。2020年Collins等在JAMA发表了一项随机对照试验（RCT），该试验是全球首个针对心衰急性发作患者急诊治疗出院后的RCT，入选患者出院后随机进行个性化的自我管理或常规护理，观察出院后30 d患者的预后，发现自我管理可以降低患者出院后30 d的心血管病死率和心衰事件发生率，改善生活质量。

本文根据不同心衰指南和共识，将患者自我管理行为分为3个关键部分进行阐述和对比：（1）维持病情稳定：如遵处方用药、运动等；（2）自我监测：如定期称体重等；（3）对症状变化作出恰当反应：如根据症状变化调整利尿剂剂量等。对病情存在误解、健康知识缺乏等均会导致患者自我管理不足，因此患者教育至关重要。在新型冠状病毒肺炎疫情常态化的今天，无论门诊还是住院随访均不同程度地受到影响，因此对心衰患者进行良好的自我管理教育以避免心衰急性加重显得比以往更加重要。值得注意的是，医师在进行患者教育时，要结合病情、文化、经济等现实因素与患者共同制定自我管理计划。

随着医疗技术的进步和电子设备的普及，远程监护在改善患者自我管理质量中发挥着越来越重要的作用，可以实现远程采集生理数据、监护指标，结合音频、视频等资料进行远程传输并作初步整理，提供决策支持。心衰患者可考虑使用家庭远程监护，以减少心衰再住院和心血管死亡风险。Inglis等对25项家庭远程监护相关的临床研究进行了系统评价，发现远程监护可使心衰患者全因死亡率降低约20%，心衰住院率降低了约30%。今后的临床实践及科研中，可考虑引入有效、可靠的远程监护系统以提高患者的自我管理能力。此外，目前心衰相关指南和共识中关于自我管理相关的推荐意见，如运动康复、营养管理、液体和食盐摄入等多是针对HFrEF患者的，而对于射血分数轻度降低以及射血分数保留的心衰患者证据不足，需要进一步探索。

总之，本文对中国、美国和欧洲心衰相关指南和共识中关于患者自我管理的推荐意见进行了梳理和比较，以期为临床医师和患者提供较为详实的参考资料。目前，我国关于心衰患者自我管理的临床研究较少，相关证据多来源于国外，期待未来能有我们自己的高质量的循证医学证据，以制定出更适用于中国人的心衰患者自我管理策略。此外，因心衰急性发作而住院的患者，出院早期是发生再入院和死亡的高风险期，此时患者进行恰当的自我管理能否获益？获益多大？目前仍缺乏证据，具有巨大的发展潜力。

利益冲突:所有作者声明无利益冲突

参考文献：略

本文作者：张晶晶  刘岩  陈莹  张晓雨  代恒恒  张学成  万思琦  关之玥  胡明智  商洪才

转自：《中华心血管病杂志》2022年50卷04期