CSC2022丨心律失常论坛（12.16）侧记

2022年12月16日，中华医学会心血管病学分会(CSC)第二十四次全国心血管年会隆重开幕。作为心血管领域最重要的亚专科之一，心律失常领域近年来的发展迅速，取得了许多重大进展。本次论坛分4个环节，16位心律失常领域的顶尖专家围绕房颤治疗进展、室性心律失常及心源性猝死、心脏起搏、导管消融并发症等热点话题作精彩报告，为各位同道呈现一场精彩纷呈的高质量学术盛宴，吸引千余人在线参会。

房颤治疗进展

作为最常见的快速性心律失常，房颤管理近年来发展迅速，本次论坛的首个环节即围绕房颤诊疗进展展开。会议分别由北京大学人民医院郭继鸿教授、吉林大学第一医院李树岩教授、河南省胸科医院袁义强教授、首都医科大学附属北京朝阳医院张建军教授、中南大学湘雅医院石端正教授主持。

首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授结合最新的临床研究解答了房颤管理实践中存在的问题。首先，房颤的筛查方式是否有优劣以及房颤筛查是否改善预后仍悬而未决，临床试验结果也不尽相同。马教授指出机会性筛查并不能增加老年房颤的检出率，增加筛查频次可提高房颤检出率以及负荷评估。然而，关于房颤筛查是否改善预后仍没有确切答案，未来需要进一步的研究。抗凝始终是房颤管理的基本策略，随着证据的积累，若术后严密监测下无复发，无栓塞病史等的患者可以考虑停用抗凝药物。左心耳封堵是口服抗凝治疗的重要补充。关于节律控制与室率控制孰优孰劣方面，近年来的许多临床研究均倾向于节律控制可为房颤患者，尤其是合并心衰的房颤患者带来临床获益，且导管消融作用较抗心律失常药物好。持续房颤导管消融术式目前仍存争议，马教授在讲座的最后阶段点评了各种最新术式，并结合安贞经验指出Marshall静脉消融作为一种新术式极具潜力。

上海市第一人民医院刘少稳教授分享了《肺静脉电隔离的必要性、不足和要点》。刘教授以一篇肺移植研究指出肺静脉是房颤的重要来源，环肺静脉消融电隔离是房颤导管消融的核心和基石。房颤射频消融术后早期复发可能为肺静脉传导恢复，但晚期再出现房颤病灶基本位于肺静脉外，可以考虑称之为房颤再发。为了降低复发率，达到连续持久的透壁损伤是提高房颤消融有效性的核心。而对于再发，要选择恰当的病人，部分患者单纯环肺静脉消融电隔离即可，而在部分患者可从额外的肺静脉外异位兴奋灶的消融中获益，但仍然需要进一步研究。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院蒋晨阳教授讲解了《零射线导管室的理念与展望》并分享了邵逸夫经验。蒋教授讲座伊始即指出心脏介入医师工作中常常需要借助X线，即使穿上沉重的铅衣也无法完全避免辐射暴露。随着房颤导管消融技术的快速迭代，借助压力感应技术、心腔内超声和磁电定位3D标测导航系统技术开展零射线房颤消融已经具备硬件条件。据测算，依据我国房颤导管消融发展速度，未来还需要巨额财政投入建设5000间电生理导管室才能满足此需求，而DSA耗电量极大。若开展零射线房颤消融，可不新建导管室，仅与外科共用手术室，不仅可以节省成本，还有利于节能减排。最后，蒋晨阳教授分享了零射线房颤消融的邵逸夫方案，并强调了开展过程中需要注意的问题。

肺静脉消融术(PVI)是阵发性房颤的基本消融术式，但单纯PVI并不足以使所有患者维持窦性心律，因为，在PVI基础上附加额外消融是否增加窦律维持率是一个热点问题。上海交通大学医学院附属新华医院李毅刚教授结合其团队经验，分享了《阵发性房颤PVI+6L消融策略》。李教授指出，房颤复发的原因主要包括肺静脉-左房连接恢复，主要是由于非持久透壁损伤，常见的恢复处多见于前交叉和顶部、底部等;另外，对自主神经的干预不充分以及Marshall韧带都可能是术后复发的原因。基于此，李教授团队在肺静脉隔离的基础上通过在肺静脉口添加6条短线(PVI+6L策略)来干预各向异性的肌束连接明显处、慢性PV-LA连接恢复好发处、神经节分布处以及Marshall韧带心外膜连接处的好发部位，并通过严格的随机对照研究证实该策略的有效性，结果表明PVI+6L策略组的无房颤生存率显著高于单纯PVI组(HR 0.61,95%CI 0/39-0.97，P=0.04)，而安全性事件发生率两组无差异。最后，李教授表示，该策略的长期有效性需要更长时间的随访验证。

室性心律失常及心源性猝死

本环节的主题是“室性心律失常及心源性猝死”，由大连大学附属中山医院张树龙教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院陈志坚教授和广西医科大学第一附属医院桂春教授主持。缺血性心肌病室性心律失常严重影响患者生活质量、威胁患者生命，是急需解决的重点难点问题。复旦大学附属中山医院朱文青教授从药物、器械和导管消融三方面讲解了《缺血性心肌病室性心律失常的诊疗策略》。朱教授结合既往指南，指出治疗时需要患者的血流动力学状态、室速是否持续、病程长短、射血分数决定采取何种治疗措施。但总得来说，ICD植入仍是预防缺血性室速患者猝死的首选治疗策略，但也存在误放电等诸多问题。目前，虽然抗心律失常药物效果有限，射频消融总体成功率仍不理想，但仍然是ICD的重要辅助治疗措施。对于机制明确的室速，需要仔细寻找消融时机以及选择消融策略，且需要更多的临床研究证实射频消融术后ICD植入的必要性。最后，朱教授以一例缺血性室速病例讲解了室速射频消融的标测与消融策略。

南昌大学第二附属医院洪葵教授解读了《2022年心脏疾病遗传检测国际专家共识》遗传性心律失常相关的内容。洪教授指出遗传性心律失常多为单基因遗传病，并以浅显易懂的语言说明了遗传方式，2022年共识推荐采用基因检测进行诊断多种遗传性心律失常，但只有长QT综合征在诊断、预后和治疗方面均有明显获益。在检测结果方面，目前的分级标准包括致病性(致病可能性>95%)、可能致病性(>90%)、意义不明(10%～95%)、可能良性(<10%)和良性(<5%)5级标准。洪教授表示第3级跨度范围非常大，需要结合专业的临床知识和证据以及详细询问家族史帮助判断。最后，洪教授回顾了长QT综合征、儿茶酚胺敏感性室速、Brugada综合征、房颤、早复极综合征的致病基因和共识推荐意见。

中国人民解放军北部战区总医院梁明教授从心大静脉解剖及毗邻结构、心大静脉起源体表心电图特征、标测手段及腔内图特征和消融策略选择及新型消融方法四方面讲解了心大静脉远端起源室性心律失常标测与消融策略。梁教授指出该部位解剖复杂，与冠状动脉毗邻，消融需格外小心。起源于该部位的室早在II、III，aVF导联呈单向R波形态;aVR，aVL导联呈QS形态;V1呈现R波或RS/Rs形态;胸前导联R/S于V1或V1之前移行;胸前导联、下壁导联R波同向性;V6导联无S波或呈s波; R峰时间>70ms，最大偏转指数>0.54。对于冠状静脉系统(CVS)起源的室性心律失常，可使用大头导管(常常难以到达GCV)、2-2.5F多级标测导管、PCI导丝标测依次在右室流出道、左室流出道、主动脉瓣、CVS进行激动顺序标测和起搏标测。消融时，起心大静脉远端直径较细，导管常常难以到位，操作受限;血管内径小，高电阻和冷却受限、限制能量释放;GCV毗邻冠状动脉、主动脉根部等，动脉损伤是心大静脉内消融的一大挑战，可通过术前行冠脉造影确定消融点安全距离;对于导管无法到达的位置，亦可消融毗邻结构，如左室心内膜、左冠窦、主动脉瓣-二尖瓣连接部、右室流出道等部位消融。最后，梁教授展示了一例应用PCI导丝射频消融心大静脉远端起源室性早搏的病例。

中国医学科学院阜外医院唐闽教授结合团队的研究工作，详细介绍了肺动脉窦区域起源室性心律失常的心电特点、消融方法及其解剖学特征。肺动脉窦左窦最低，前窦最高，窦间形成三角形空隙。在肺动脉窦内进行标测和消融时，反U弯法较传统方法导管贴靠更好，稳定性更高，提高了对肺动脉窦底起源室性心律失常的标测和消融效率。虽然对于肺动脉左窦起源的室性心律失常，反U弯法和传统方法的效果相差不大，但对肺动脉右窦和前窦起源的室性心律失常时采用反U弯法标测和消融的优势更显著。肺动脉窦间起源的室性心律失常在右室流出道室性心律失常中发生率不低，但其起源点位置特殊，且具相对独特的心电特征。在导管消融时传统非反U弯法消融可收获较好的效果，比反U弯法更加有效。肺动脉左窦相邻左主干、前降支;前窦相邻前降支;右窦相邻右冠状动脉，肺动脉左、右、前窦绝大部分情况下与冠状动脉相邻紧密(≤5mm)，应提高安全意识，避免发生严重的消融并发症。心腔内超声观察下右室流出道室性心律失常那个的消融靶点主要分布于肺动脉瓣附着点和漏斗部肌小梁周围。  

心脏起搏

本环节的主题是“心脏起搏”，由武汉大学中南医院鲁志兵教授和北京清华长庚医院刘元伟教授主持。中国医学科学院阜外医院樊晓寒教授结合其团队的研究讲解了希浦系统起搏对比双心室起搏在再同步化治疗中的应用。樊教授指出，左束支传导阻滞导致心脏电机械不同步，使左室被动充盈延迟、左右心室收缩不同步，进而导致心衰。因此，再同步化治疗应用而生。研究显示，CRT能有效改善心衰患者的心功能、减少心衰再住院、逆转左室重构、降低死亡率。但传统CRT存在冠状窦插管失败、无理想靶静脉、膈神经刺激以及高阈值等问题。左束支起搏是新近出现的一种生理性起搏方式，通过直接夺获左束支区域，进而激动心脏特殊传导系统，国内多个中心及团队开展的研究均表明左束支起搏可提高左室射血分数、改善NYHA分级。樊教授团队牵头发起的头对头比较了左束支起搏与双室起搏应用于心衰患者疗效，结果表明，术后6个月，左束支起搏较双室起搏提高LVEF 5.6%(95%CI 0.3-10.9，P=0.039)。最后，樊教授也指出希浦系统起搏也存在一定的问题，现阶段应与双室起搏互为辅助。未来需要需开展更大规模、更长随访事件的随机对照研究证实希浦系统起搏是否能给患者带来临床硬终点获益。

南京医科大学第一附属医院侯小锋教授讲解了CIED植入通路狭窄的发现及处理。侯教授指出临床上往往因为发现患者植入侧肢体肿胀、装置升级或重置导线以及在血液透析等需要血管通路的情况下才发现通路狭窄。既往研究表明，通路狭窄在所有CIED植入术中的发生率不及1%，但在新植入导线的患者中，27%的患者静脉通路狭窄超过75%，狭窄部位可以分布在腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉甚至是上腔静脉。在处理方面，侯教授表示在合适的患者中，可以通过选择其他血管通路(如对侧血管、颈内静脉加皮下隧道、肝静脉)或者选择无导线起搏，静脉血管成形来解决通路狭窄的问题。最后，侯教授展示了一例通过下腔途径逆向开通闭塞静脉植入除颤电极的病例。

哈尔滨医科大学附属第二医院李述峰教授结合近年来的国内外指南共识全面介绍了无导线起搏器植入的适应证、操作技巧及并发症。李教授表示无导线起搏器和传统起搏器各有优缺点，两者是互补关系，不是替代关系，是否植入无导线起搏器时应根据患者的临床状况和意愿综合考虑决定。之后，李教授详细讲解了无导线起搏的植入技巧，强调在植入无导线起搏器前，做好对患者进行评估、管理抗凝药物、做好器械以及患者准备;术中严格按照植入流程操作，保证非常高的植入成功率;术后关注患者的生命体征及进行起搏器程控，随访频率与常规起搏器相同。在并发症方面，李教授指出无导线起搏器与传统经静脉植入的起搏器相比较，并发症发生几率更低，包括心脏穿孔在内的严重不良事件发生率为0.9%，具有一定的优势。

上海交通大学附属胸科医院李若谷教授讲解了影像学如何指导优化心肌再同步化的流程。李教授表示，目前，心肌再同步化治疗技术成熟、疗效确切，具备适应症的人群不断增长，但“无反应者”是当前阶段该技术的一大痛点，既往研究与无反应相关的因素较多，但并非所有因素都可以成为干预的“靶点”。李教授介绍了超声指导的A-V间期和V-V间期优化策略，同时指出超声指导的优化策略存在一定的缺陷，如患者心律间期可能存在波动，导致所设置的间期不一定始终维持最优，且费时费力，需要影像医师指导。李教授强调，目前证实影像学指导优化心肌再同步能改善硬终点的证据较少，不需常规进行，仅在“无反应者”或“反应不理想者”中尝试该策略。最后，李教授介绍了通过腔内心电图进行的心肌再同步化优化方法。

导管消融并发症

随着技术的进步以及安全理念的推广，目前导管消融的安全性整体较高。本论坛最后一个环节即以 “导管消融并发症”为主题，旨在进一步提高心律失常导管消融的安全性。本环节由陆军军医大学第一附属医院舒茂琴教授、厦门大学附属心血管病医院常栋教授和贵州省人民医院杨龙教授主持。

武汉亚洲心脏病医院苏晞教授以一例成功抢救的左房食道瘘病例讲解了《房颤消融术中食道瘘：预防、治疗及临床预后》。苏教授指出，心房食道瘘罕见，但却非常凶险，是房颤消融术后死亡的主要原因之一。从解剖上说，食道和左房后壁非常接近，消融时易损伤食道。另外，消融加重或引起酸反流、管腔感染和通过终末小动脉闭塞引起的缺血性损伤均可导致心房食道瘘的发生。食道损伤可见于各种能量，且与术式相关，可通过优化后壁消融时的接触力、消融时间、功率设置和灌注流量降低食道损伤发生率。在预防方面，苏教授表示食道温度监测是常用的预防方法，食道温度>41℃即发生病变，温度每增加1℃，食道病变几率增加1.36倍。围术期使用质子泵抑制剂等抑制胃酸可最大限度减少心房食道瘘的发生。最后，苏教授强调，心房食道瘘一经诊断后，早期手术修复必不可少。

南京医科大学第一附属医院陈明龙教授分享了《房颤射频消融引起的心包填塞：外科开胸的时机》。陈教授表示，心包填塞是房颤射频消融术最常见的危及生命的严重并发症，发生率最高可达6%。多数患者出现心包填塞后可通过心包穿刺引流、逆转抗凝等内科治疗救治成功，然而少数持续出血的患者以及经心包穿刺引流后仍有血流动力学障碍的患者需外科干预。全球性的调查研究显示，房颤消融术后心包填塞的患者约16%需外科干预。对于房颤射频消融引起的心包填塞，目前仍然缺乏外科干预的明确指征及时机。陈教授结合其团队研究讲解了需要对哪些患者需要进行紧急干预。对于快速、不可控出血或持续性出血1小时内>1000ml和1小时后出血加速的患者，均需紧急干预。心包引流过程中要保证引流通畅，并补充足量凝血因子和纤维蛋白原。

大连医科大学附属第一高连君教授分享了《房颤消融围术期脑栓塞的预防及处理》。高教授指出房颤消融围术期卒中发生率并不低，特别是无症状脑梗死，发生率可高达20%。围术期的多个环节与卒中有关，应细化流程，规范操作。高教授特别强调了围术期规范抗凝的重要性，指出随着不间断抗凝策略的广泛应用和新导管的广泛普及，围术期脑梗死的发生率逐渐减低。术中应密切监测ACT水平。对于老年、心衰、高血压、既往卒中患者，围术期卒中风险高，应格外小心。术者经验、团队配合、全程管理等均与围术期脑卒中有关。最后，高教授以数例脑梗死病例讲解了围术期脑梗死的处理方法，指出应多学科合作，做到及时识别、及时再通。