CSC2022|互动交流 启迪未来——老年心血管热点论坛12月15日召开

2022年12月15日下午14:00中华医学会第二十四次全国心血管年会--老年心血管热点论坛在线上隆重召开，由北部战区总医院韩雅玲院士和北京医院季福绥院长担任论坛主席。

首先，韩雅玲院士为本论坛致辞。韩雅玲院士指出我国人口老龄化严重，尤其是老年心血管患者居多，本论坛就老年心血管的热点问题进行讨论，相信此次交流将为中国老年心血管病的诊疗带来启发和帮助。

心血管论坛1----老年心血管病的焦点问题及新理念。

北京医院季福绥院长、中国医科大学附属盛京医院马淑梅教授主持论坛、南京市第一院朱琳琳教授、哈尔滨医科大学第二医院范鹰教授、上海交通大学附属瑞金医院谢玉才教授担任主持。

韩雅玲院士做了老年冠心病抗栓治疗的最新进展和复杂疑难问题的目前最新见解。韩院士指出，高龄尤其是75岁以上高龄患者临床情况复杂，高出血、高缺血、死亡率高特点，抗栓治疗起始的选择和降阶治疗，介绍了刚刚发表的替格瑞洛专家共识及合并房颤是的抗栓治疗的策略。建议在充分考虑患者全身状况和保证抗缺血效果的前提下，适当的可以采用抗血小板治疗的降阶方案包括：尽量缩短DAPT疗程；给与相对温和的抗栓药物；调整抗栓药物剂量和组合；应用DCB或无涂层DCS。更加关键的是患者长期的密切关注和管理，以减少出血并发症。

接下来北京医院季福绥教授为我们带来的讲题是“老年泛动脉粥样硬化的研究进展”。动脉粥样硬化性泛血管疾病简称ASPVD，是指包括冠状动脉、脑血管、外周血管在内的两个或两个以上动脉血管床发生了动脉粥样硬化，尤其老年ASPVD患者发生主要心脑血管事件的风险显著升高，非常值得我们重视。季教授从概念、心脑血管风险、病理生理、筛查和治疗等方面详细为我们阐述了老年ASPVD的相关知识和未来诊疗趋势，并结合自己团队的工作，提出了需要建立老年ASPVD的基础研究、临床研究和转化平台相结合的三位一体跨学科体系，更好的改善老年ASPVD患者人群的预后。

刘宏斌教授为大家详细介绍了射血分数保留的心衰（HFpEF）的难点和热点，此病老年人最多见，期临床表现复杂，发病机制热点中心肌组织炎性水平升高、心脏变时功能不良、微血管炎是目前的热点（经病理证实）。淀粉样心肌变形是造成老年患者射血分数保留心衰的常见原因之一。此外容量负荷的改变在老年射血分数保留心衰患者组织间液增加为主。舒张功能评价目前取得了较大进展和一致性指标认定（左室做工、左房容积指数、E/E’等），血液指标目前BNP仍是公认的指标。治疗上以原发病和合并症为主。目前诺欣妥和达格列净有亚组阳性结果发表，进一步研究有待发表。内脏神经射频消融阻断治疗是新理念，目前小样本短期内研究结果令人满意。逆转系统性老化可能是远期的治疗靶点。

接下来阜外医院陈珏教授带来高龄患者冠脉多只病变血运重建策略热点话题。高龄老年ACS发病率高，死亡率高，并发症多。PCI及CABG手术成功率要低于年轻患者。高龄冠心病患者患多只血管病变的达50%以上。目前尚无指南就高龄（大于80岁）患者给出明确建议。多项回顾性国外研究证实择期的完全血运重建效果最佳，结合功能学评估可能会更好。至于完全血运重建的方式目前认为CABG住院返家率低，远期生存率高，住院时间长。FFR指导PCI手术在75岁以上老年患者仍然是可取的、可靠的、有效的改善预后的重要方法学。

最后是来自中国医科大学附属盛京医院马淑梅教授介绍老年心血管疾病诊治的特殊性。成年人获益的高龄患者治疗不一定，要做大综合评估精确治疗。主要就高血压药物治疗进行详细讨论。老年容易出现诊室高血压，准确评估是关键。合

并颈动脉狭窄注意降压幅度。高龄患者应用他汀要更加关注，注意肝肾功能，合并用药尤其是神经科合并用药，避免出现药物相互作用。血脂管理依然建议准确评估在启用高等强度他汀。抗栓药物要平衡出血和缺血的风险，个体化管理。

心血管论坛2----老年心血管病高血压热点及精彩疑难病例。

本环节由中国医学科学院阜外医院陈珏教授、中国医科大学附属第一医院田文教授、浙江医院心内科唐礼江教授、中南大学湘雅二医院老年医学科谭胜玉教授主持。

首先南京市第一医院朱琳琳教授带来老年高血压管理再认知。60岁老年高血压患病率50%，控制率小于20%，老年高血压非常明显的特点是血压波动较大，昼夜、体位、进食均相关，季节、温度、情绪是长期血压波动的常见原因。老年高血压靶目标的建议目前是争议焦点。老年高血压患者必须降压治疗，强化降压治疗在老年人群中死亡率减少， RESPECT研究证实可以降低缺血性脑卒中的发生，尤其是出血性脑卒中的发生。目前认为降低到130/80mmHg是可行的，但针对合并衰弱及严重基础疾病时，应该个体化制定降压方案。

接下来由阜外医院宋雷教授和大家分享高海拔地区急性心肌梗死合并严重钙化病变一例。为老年男性，合并高血压、糖尿病等多种疾患，CAG及IVUS显示LAD严重钙化，经过旋磨后处理顺利完成手术。讨论问题有，高原患者旋磨并不增加旋磨无复流的发生，但确实高原患者AMI血栓发生率高。是否升级摸头进行旋磨有赖于术者的经验判断，结合IVL可能能达到更好的效果，发生无复流的概率更低。

解放军总医院第四临床中心陈强教授分享第二个病例，该病例是我们临床常见的老年房颤合并心衰的患者，合并了多重危险因素，经过入院评估后BNP明显升高，LVEF37%，行CAG检查后冠脉主要血管未见严重狭窄，考虑患者高血压时间长，二尖瓣中度反流，房颤可能是导致EF下降的诱因，行房颤消融成功治疗后，术后恢复窦性心律，给与射血分数下降的标准化治疗，经过14天后的复查，二尖瓣反流变为少量。症状也明显好转。经验提示对于心衰合并房颤的患者，尤其是射血分数下降的心衰患者，房颤射频消融治疗在病人可以耐受的情况下应当提上日程，老年人不是禁忌。

第三个由中国人民解放军总医院李珊教授给大家带来的颅内出血后抗栓治疗如何何时启动？中国颅内出血要高于西方国家，颅内出血预后往往不良。且再次发生出血性卒中比对照高6.6倍。因此预防颅内出血是非常必要的。由于老年ACS、脑卒中等患者抗栓治疗比例高，PCI术后出血预后更差。SAPT低于DAPT，替格瑞洛中国人群ICH高于其他种族，脑叶出血是复发出血的独立危险因子，核磁证实的脑微出血灶超过5个出血风险明显增加。因此重启抗栓治疗的时机仍是焦点问题，目前指南认为需要恢复抗栓，最新指南恢复时间需要根据患者的具体情况包括出血量，是否合并肢体残疾等，需要多学科共同商讨决定。

最后由韩战营教授结合病例为大家讲解老年钙化病变的旋磨适应症和注意事项。结合目前的最新的文献研究，针对目前的左主干真分叉病变，主支支架边支DCB目前已经被接受成为成熟的可选择方案之一。单纯DCB应用策略目前有很多的文献支持这一策略，但毕竟不是100%的成功，刘宏斌教授也同意首选单纯DCB策略。IVL在此例患者的效果欠佳，可能选择更大磨头进行旋磨是更佳的选择。