CSC2022|心力衰竭论坛6-心力衰竭合并症论坛报道

2022年12月17日上午，心力衰竭论坛6-心力衰竭合并症论坛在线上成功召开。本论坛由哈尔滨医科大学附属第二医院张瑶教授、四川省人民医院孔洪教授、吉林大学第一医院孙健教授和大连医科大学附属第一医院刘莹教授四位专家为会议主持，同时邀请到新疆医科大学第一附属医院的艾力曼·马合木提教授、中国医科大学附属盛京医院的孙志军教授、上海同济大学附属东方医院的韩薇教授、中国医科大学附属第一医院的徐峰教授和吉林大学第二医院的宋春莉教授五位讲者围绕心力衰竭合并抑郁症、心力衰竭合并房颤、终末期心力衰竭的发病机制、评估监测、诊疗流程和治疗展望等热点内容进行了精彩讲解。也就心衰患者的电解质管理和营养支持两个看似简单，却又对心衰患者预后具有重要影响意义的方向，进行全面详细的介绍。

首先，新疆医科大学第一附属医院的艾力曼·马合木提老师在《心力衰竭合并抑郁障碍的管理》的报告中讲到，心衰合并抑郁症是一种常见共病，患病率高，且严重影响心衰患者的治疗效果和远期预后，因此ESC和AHA心衰管理指南均强调了常规对心衰患者行抑郁症筛查。心衰合并抑郁症患者的治疗应关注全病程治疗，常用的治疗药物SSRIs有升高出血风险、延长QTc间期和与其他心脏药物（如华法林、抗心律失常药物、ARB）相互作用，升高自身或心脏药物血药浓度的风险。其中舍曲林、西酞普兰和艾司西酞普兰的药物相互作用风险较低。而沙库巴曲缬沙坦可能能在传统抗心衰药物基础上进一步改善共病患者的心理症状。心衰患者使用抗抑郁药物要注意药物不良反应和监测，尤其是治疗前、治疗中和治疗后评估和肝功能、血压和心率、心律和电解质水平等监测。心衰非药物治疗中认知行为治疗（CBT）在心衰患者中拥有较强的疗效证据，且安全性好。患者治疗需以药物治疗为主，同时结合非药物治疗，针对不同患者实施个体化方案，帮助患者持续改善症状及预防复发。随着对共病机制研究的深入，也期待更多对心衰和抑郁症同时有效的药物造福患者。

中国医科大学附属盛京医院的孙志军教授为大家带来了《心力衰竭合并房颤：指南推荐与诊疗流程》的精彩报告。据全球房颤注册研究显示，33%阵发性房颤患者、44%持续性房颤患者和56%永久性房颤患者均合并心衰。心衰和房颤两种疾病有共同的危险因素，且对彼此疾病进程有不良影响，共病在一定程度上增加患者死亡率。ESC指南中房颤治疗ABC三个方向，即抗凝、更好的症状控制以及合并症、心血管危险因素管理。其中症状控制指室率控制和节律控制，那HF&AF患者应该如何选择？首先这类患者应尽早给予节律控制，即导管消融术，这也是ESC指南中Ⅰ类推荐的治疗方案。然而导管消融术后大约20%-40%的患者复发，复发高危因素包括高血压、LAD、房颤类型、年龄、EF、OSA等。我们可以看到，并非所有HF&AF患者都能够很好的控制节律，终末期心衰、心功能Ⅲ-Ⅳ级，左心房严重扩张，纤维化严重，房颤持续时间长，导管消融术失败，年老体衰和合并其他疾病的患者，室率控制可能是更适合的治疗方案。2020ESC房颤指南对室率控制的建议为，对于强化室率控制和节律治疗无反应及不耐受或不适合导管消融治疗者，应考虑房室结消融联合起搏治疗以达到心室率控制(Ⅱa,B)。然而传统CRT治疗存在一些局限性。如左室电极植入不成功、手术操作复杂、费用昂贵、双心室起搏，丧失心房主动收缩功能，且QRS波仍宽于窦性心律，未达到完全生理性起搏等。希浦系统起搏是更符合生理的起搏新模式。研究数据显示，无论是HFpEF还是HFrEF合并房颤的患者，接受希浦系统起搏之后1年，洋地黄和利尿剂使用量均显著减少。虽然目前在此方向的RCT数据有限，但还有更多进行中的研究值得期待。

来自上海同济大学附属东方医院的韩薇教授的分享题目是《终末期心衰的治疗与展望》。心衰患者中约5%/年将发展为终末期心衰（stageD），终末期心衰患者不能耐受内科指南指导的标准治疗（GDMT），药物剂量往往向下滴定或被迫停用。呈现正性肌力药物和利尿剂依赖。而那些需要持续性输注正性肌力药的患者，年死亡率达到或超过50%。患者频发住院，反复出现室速等心律失常和ICD放电，肾功能恶化。在患者出现多器官衰竭之前，应尽快转诊到终末期心衰治疗中心，进行LVAD植入和心脏移植。LVAD治疗心衰在世界范围内逐年增加，我国也在逐步启动。LVAD作为心脏移植的过渡治疗和急性心衰的辅助治疗，可逆转心室重构，明显改善血流动力学环境，维持器官供血需求。而近年虽然我国心脏移植快速发展，但供体受限，远不能满足终末期心衰患者需求。当下心衰领域存在一个悖论，即通过临床医学工作者的努力，治疗手段的发展使越来越多的心衰患者存活并进入终末期状态，有生心肌细胞水平降低，因此心衰患者的远期死亡率没有得到最终改善。目前再生领域备受关注。干细胞治疗心血管疾病的发展已经从第一代成肌细胞和间充质干细胞（MSC）、第二代多能干细胞和CSC等，向第三代高纯度SC、生物支撑材料方向不断探索。然而干细胞治疗尚面临很多挑战，比如无法在人体内对干细胞示踪，无法阐述其确切机制，以及MSC的异质性、移植途径等问题。但初步结果显示其对终末期心衰患者安全有效。心脏类器官培养及人工器官研制为治愈终末期心衰患者提供希望。

中国医科大学附属第一医院的徐峰教授在她的讲题《老生常谈话离子：心力衰竭治疗离子无小事》中谈到，关注心力衰竭治疗中的电解质变化，是简单却又不容易的事情。由于心衰患者神经内分泌的激活，利尿剂的使用等因素容易造成电解质的紊乱。在病理状态下，电解质紊乱对心衰的发展将有直接或间接的影响，可引起心衰恶化，增高死亡率；同时电解质紊乱可隐秘发生，故临床工作者需要提高对这一问题的认识和警惕。心衰患者常见电解质紊乱类型包括血钠异常（低血钠与高血钠），血氯异常（低氯血症），血镁异常（低血镁与高血镁）和血铁异常（低血铁）。所有心衰患者都应定期监测电解质水平，使用利尿剂、共病肾功能不全、糖尿病，以及同时使用ACEI、ARB、ARNI、MRA和地高辛的患者监测频率应进一步提高。当心衰患者出现心律失常、心衰恶化、精神症状时，也应监测血电解质，及时发现电解质异常并积极处理，但需要注意同时兼顾心衰的治疗，避免矫枉过正。

由吉林大学第二医院的宋春莉教授为大家带来的讲题是《心力衰竭患者的营养支持》。心力衰竭患者营养代谢的四个特点分别是，胃肠道淤血导致营养摄入和吸收障碍，造成营养不良；交感神经兴奋，分解＞合成代谢，导致热量消耗增加；肝淤血导致白蛋白合成减少，肾脏供血不足导致蛋白尿，因此血浆白蛋白降低；应用利尿剂及限制水钠摄入造成电解质紊乱。根据研究数据显示，心衰患者低BMI是院内全因死亡率和心源性死亡率增加的相关因素。因此需要重视对心力衰竭患者的营养评估和筛查。临床常用的营养筛查和评估方法有用于老年心力衰竭患者的微型营养评定和老年营养风险指数，以及控制营养状态、营养风险筛选、主观全面评定法、预后营养指数和影响不良通用筛检工具。根据心衰患者不同的病程阶段、营养状况进行个体化营养管理，以达到降低死亡率、减轻心衰症状和体征、缩短住院时间、改善生活质量、降低再住院率和维持患者营养状态的目标。心力衰竭患者营养治疗过程中需要进行某些指标的监测。如补充蛋白质或氨基酸时要密切监测患者血清尿素氮水平，如有进行性升高，往往提示血中氮质产物蓄积，应及时减少蛋白质或氨基酸补充。还需监测血清甘油三酯和葡萄糖水平。在心力衰竭患者的营养管理中作为证据等级A推荐的营养素为辅酶Q10、山楂黄酮类成分、n-3多不饱和脂肪酸、肌肽和镁。加强对心衰患者的营养管理，有助于改善心衰患者预后，减轻相应症状，提高生活质量。

总结：本论坛立足心力衰竭合并症的诊疗规范和展望，又关注于心衰患者全程管理中的细节管理，无论哪个话题都是临床工作中不可回避的重要问题。五位讲者的精彩呈现，为线上和线下的临床工作者带来知识盛宴和工作启发，值得反复学习。