CSC2022|介入专场(12.16)报道

2022年12月16日，心血管病线上论坛之介入心脏论坛，众多专家、学者们齐聚综合专场，对冠脉介入治疗目前的研究和进展做了详细的展示和讨论。本场论坛的重点主要包括以下几个部分：TAVR术中冠脉保护以及TAVR术后再次PCI操作技巧，冠脉微循环障碍存在的问题，反复支架内再狭窄的处理，CHIP手术中ECMO辅助的启动时机和管理，以及合并肾功能不全CHIP患者的介入策略。进行了详细的展示和讨论。

本次会议邀请了一线众多介入专家，由厦门大学附属心血管病医院王焱教授、成主席团主持本次会议讨论。中国医学科学院阜外医院吴永健教授、上海交通大学附属第六人民医院沈成兴教授、中国医学科学院阜外医院尹栋教授、河北医科大学第二医院李拥军教授以及东南大学附属中大医院马根山教授担任讲者，为大家带来精彩纷呈的演讲。

王焱教授在言简意赅的开场致词后逐一介绍了众多介入专家，CHIP技术在PCI中具有不可替代的地位，目前在CHIP方面的研究层出不穷，期待今日大家的分享和讨论。

中国医学科学院阜外医院吴永健教授就TAVR术中冠脉保护以及TAVR术后再次PCI操作技巧做了详细的介绍。吴教授指出冠脉闭塞是TVAR术中较为严重的并发症，大多数患者会出现ST段抬高，心脏骤停，循环崩溃等恶性情况，因此在TAVR术中对于冠脉的保护尤其重要。其主要的危险因素包括自身瓣叶过长、冠状动脉开口高度较低，以及瓣膜置入位置过高等等。吴教授认为在TAVR术前多平面测量判断冠脉风险非常有必要，必要的时候在术中可以采用3D打印技术协助，或者使用球囊预扩张观察。对于冠脉开口低的患者，可以采用瓣叶切割技术或者冠脉保护技术（烟囱技术），而对于已经发生的情况下，需要紧急支架植入。吴教授进一步结合病例向我们展示了整体的流程，包括冠脉的多维度评估，3D打印技术的协助，以及冠脉保护策略，即提前将延长导管以及支架放置前降支和左主干开口，后续再进行缓慢的瓣膜释放，最后成功的在完成TAVR后保护了冠脉。对于TAVR术后再次PCI的操作技巧，吴教授指出交接对齐技术可以帮助入路困难的PCI成功介入。此外，以sinocrown为代表的低瓣架瓣膜置入也可以提高TAVR术后PCI的成功概率。

上海交通大学附属第六人民医院沈成兴教授就冠脉微循环障碍中的一些问题做了分享和解答。沈教授首先分享了一例心绞痛症状明显但冠脉造影正常的患者，对于这种情况，沈教授指出，认为是属于冠脉微循环障碍所造成的。沈教授介绍到微血管障碍临床广泛存在，发病率高，部分患者会严重影响生活质量，但是发病机制仍然不确切。目前该方面仍存在几个未解决的问题，首先，对于冠脉微循环障碍的定义并不确切，即并不明确是哪一类的血管出现了障碍；其次，对于其归类并不明确，即对于其发病机制不确切，斑块还是痉挛占主要因素，仍不明确；第三，病理生理学的机制不明确，到底是局部的供氧失衡又或者是系统性疾病并不确定；第四，病理特征同样不确切；第五，分型不确切，到底是内皮为主还是斑块为主要因素不明确；第六，对于该病的评估方法并不明确，目前主要包括磁共振以及PET-CT；第七，治疗方法不确切，目前治疗方法多种多样，但并没有具有确切证据的方式；第八，临床转归不确切，目前主流的观点是最后达到心肌纤维化，从而在临床上表现为HFpEF；第九，研究方向同样不确切。最后沈教授总结道临床上冠脉微血管功能障碍很常见，但总体研究并不充分，期待未来在该方面能出现更优质的研究。

中国医学科学院阜外医院尹栋教授就反复支架内再狭窄的处理这一问题分享了自己的经验。尹教授指出，支架内再狭窄的发生概率较高，大概10%左右，而反复支架内再狭窄在支架内再狭窄的患者中占有20-40%。目前支架内再狭窄的机制主要包括机械性、生物性以及混合性。目前治疗手段较多，包括近距离放疗，药物球囊，切割、棘突球囊，高压后扩等。对于反复支架内再狭窄的机制，考虑支架膨胀不全为主要原因之一。其后尹教授分享了多例支架内膨胀不全导致反复支架内再狭窄发生的病例，并分享了推荐的处理方式包括近距离的放疗、震波球囊、高压后扩等等。对于反复支架狭窄的患者，尹教授指出应优选新一代依维莫司的药物洗脱支架，并且在再次置入支架的过程中建议尽量使用腔内影像学进行优化，而对于2层以上的支架丝的支架内再狭窄，不建议再置入支架，药物球囊是很好的选择。尹教授进一步指出并非所有的支架内再狭窄病变均适合药物球囊的治疗，认为药物球囊更适用于均质型支架内再狭窄，而非均质型病变并不合适。对于一部分反复多次的支架内再狭窄患者，尹教授认为需要考虑到冠状动脉炎这一疾病，这往往是系统性疾病在冠脉内的体现，包括系统性血管炎等等，并且分享了一例冠脉炎相关的反复支架再狭窄的患者，这些患者常在OCT上表现为围绕血管的多发低密度灶，考虑炎性细胞的浸润，同时可见新生小血管。最后尹教授总结道对于反复再狭窄患者，我们需要积极寻找相关的病因，在处理方面要尤其注意支架膨胀不全的问题。

河北医科大学第二医院李拥军教授就CHIP手术中ECMO辅助的启动时机和管理分享了自己的经验，李拥军教授首先介绍了ECMO的运行原理以及使用指征，但在心源性休克的患者中，多个临床研究认为ECMO的使用证据不足。李教授认为这是由于ECMO会大幅度的增加后负荷，使得心脏负担更重。但是在高危PCI手术中，李教授认为ECMO的辅助非常必要，其主要目的为稳定血流动力学以达到更好的血运重建。具体来说，指南推荐对于血流动力学不稳定的患者行高危PCI手术，同时李教授强调术前放置效果会更好。在ECMO的管理方面，李教授强调需要着重注意左心室功能相关指标，防止后负荷升高相关的肺水肿。

东南大学附属中大医院马根山教授向大家详细阐述了合并肾功能不全CHIP患者的介入策略。马教授认为对CKD患者的冠脉血运重建策略，临床推荐对于多支血管病变以及有症状或缺血，外科手术风险可接受且预期寿命>1年这，推荐CABG，而对于寿命不足1年的患者，推荐PCI。此外，马教授提出对于这部分患者尤其需注意AKI的发病，对于没有症状的稳定CAD合并CKD患者，没有强烈的适应症，则不建议血管造影。AHA建议对肾功能不全CHIP患者进行术前静脉水化治疗，尽量减少造影剂的使用，使用高强度他汀类药物，停止肾毒性药物等，同时并不推荐予肾脏替代治疗。马教授指出基于IVUS以及OCT指导PCI治疗能够在显著提高手术效果的同时减少造影剂使用，因此推荐对于肾功能不全的患者使用IVUS及OCT指导的介入治疗。其后，马教授为大家分享了一个肾功能不全合并STEMI患者的病例，并且展示了IVUS引导下成功完成冠脉介入治疗，并成功的保护了该患者的肾功能。最后马教授总结道，对于慢性肾功能不全的患者应积极采用零造影剂以及低造影剂PCI策略，包括术前积极水化、减少肾毒性药物，以及IVUS等腔内影像学指导介入治疗。

总结：这场冠脉介入的CHIP论坛向大家详细的介绍了TAVR术中冠脉保护以及TAVR术后再次PCI操作技巧，冠脉微循环障碍存在的问题，反复支架内再狭窄的处理，CHIP手术中ECMO辅助的启动时机和管理，以及合并肾功能不全CHIP患者的介入策略。众多专家的讨论和碰撞也是非常精彩，这为我们在高危患者的诊疗中提供了宝贵的经验。