CSC2022|预防管理学组论坛(12.15)报道

2022年12月15日下午，中华医学会第二十四次全国心血管年会之预防管理学组学论坛圆满召开。12月15日举行的预防管理学组主题学术讲座分为两节，内容包括心血管病预防和管理、血脂管理、血压管理、抗栓抗凝治疗和恶性心律失常防治以及心血管病创新研究等，会议邀请葛均波院士等著名心血管病专家和中华医学会预防管理学组全体委员参加，在新冠肺炎疫情防控的形势下，采用线上方式举行，内容精彩纷呈。

本次论坛上半场河北医科大学第二医院傅向华教授、中南大学湘雅二院周胜华教授、北京市心肺血管病研究所程文立教授、首都医科大学附属北京安贞医院刘晓丽教授和中南大学湘雅二院刘玲教授组成的嘉宾团队担任论坛主持。复旦大学附属中山医院葛均波院士、首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授、河北医科大学第二医院傅向华、宁夏医科大学总医院贾绍斌教授和山西医科大学第一医院韩清华教授担任讲者。

复旦大学附属中山医院葛均波教授聚焦于泛血管疾病的发展，进行了题为《泛血管与动脉粥样硬化血栓形成》的学术报告。泛血管是人体血管的总和，是人体的“灌溉渠”和“生命线”，泛血管疾病是以动脉粥样硬化为病理特征，危害心、脑、肾、四肢等重要器官的疾病总称。泛血管疾病是威胁人民健康的头号杀手且给国家财政带来严重负担。葛均波教授指出介入治疗是泛血管疾病最重要的治疗技术，由于其具有创伤小、可重复性好、安全性高、避免开胸手术，费用低等特点，受到医学界的青睐。临床中具体包括通过应用支架技术来疏通堵塞的冠脉、脑血管以及外周血管，通过应用覆膜支架及多种封堵器来封堵破裂或先天性缺损的缺口，通过人工瓣膜、瓣膜夹合器及瓣膜修复器来修补瓣膜异常。葛均波教授强调，植入器械生物材料相容性问题突出，器械生物力学适配性待优化，生物瓣膜的生物力学、材料性能不佳，易钙化、耐久性差等问题引起瓣膜植入后衰败，导致需再行“瓣中瓣”手术，均严重影响“介入后血管生态再平衡”及长期疗效。针对目前存在的问题，葛均波教授创新性地提出泛血管病介入治疗发展的方向，要通过跨尺度、多层次和时空多维度系统性研究来打通分子细胞-组织器官-人体整体的关键节点，具体研究包括泛血管介入器械流体学与传质问题跨尺度研究，生物材料的表面修饰及功能化表面生物构建，可降解泛血管介入器械降解行为的材料-力学调控机理，泛血管介入生物材料、力学环境及组织/细胞间相互作用机制，高配合度泛血管介入器械的标准化研发体系以及介入治疗泛血管生态再平衡修复体系的构建。最后葛均波教授展望未来泛血管介入治疗在解决以上问题后定会促进力学与材料学科发展并带动相关产业发展，泛血管器械市场占比高，对带动交叉学科发展、产业升级有重大的推动作用。未来泛血管介入治疗应从提出科学问题、构建建设理论体系以及提出可靠的方法和途径，最终占领泛血管理论-技术-器械产业的国际制高点，从而实现健康中国、健康人类的伟大目标。

周玉杰教授关注了冠脉介入的投资PCI手术问题，周教授首先讲解了一例择期STAR技术解决CTO问题的病例，引出内膜下斑块修饰的新概念（投资手术）。周教授指出，投资手术的最佳二期处理时间为60天之内，再次尝试往往需要更复杂的技术，但具有更高的成功率。CTO近端形态、CTO长度和走行和组成、远端血管质量、侧枝循环的特征是投资手术的关键，手术时，需采用2.0或2.5的球囊扩张使恢复前向血流，球囊扩张需覆盖至少50%的CTO病变长度，之后等待60天左右再次尝试行PCI，期间可以尝试采用他汀、PCSK9-i、小干扰RNA、反义寡核苷酸等药物协助治疗。最后，周教授结合病例，详细讲解了投资手术的选择策略和实例。标准化的投资手术为未来的进一步处理留下了机会。

傅向华教授在会议上分享了《STEMI早期猝死防治要点》。傅向华教授针对急性心肌梗死早期低血钾分享了急性心肌梗死早期猝死机制与防治要点。由急性心肌梗死病理生理过程为切入点强调了急性心肌梗死患者早期猝死的风险之高以及如何针对此进行有效的防治。缺血损伤与电病理是导致恶性心律失常从而发生猝死的最大问题，钾离子作为＂生命离子＂是人体内重要电解质之一，而急性心肌梗死的特点在于交感张力高、无预血适应过程、无侧支建立，尤其是突发急性首次心肌梗死时伴低血钾，极易导致致命性室性心律失常。傅教授认为必须重视血钾，应当维持在4.5 mmol/L以上，早期进行静脉补钾，维持体内电解质平衡。在重视血钾的同时更要积极地进行早期规范的血运重建治疗，以此达到防治猝死的目的。傅教授最后进行总结，急性心肌梗死猝死主要是急性缺血心肌损伤坏死和继发低血钾状态两者共同导致的恶果。猝死直接原因与高交感张力本身及其低血押状态导致的电不稳密切相关。因此急性心肌梗

死猝死防治要尽早进行防猝死-再灌注规范治疗，尤其要重视降低交感张力应用β受体阻滞剂，静脉补钾同时力争尽早开通梗死相关血管恢复心肌灌注。

贾绍斌教授分享了关于高尿酸血症与动脉粥样硬化关系的认识。从四个方面进行分别介绍，简明扼要地指出高尿酸血症的诊断标准及临床分型，并且分析了目前高尿酸血症的流行病学特点及风险。贾教授详尽解释了尿酸的代谢过程，重点指出其与冠脉粥样硬化的联系。高尿酸血症无形中促进动脉粥样硬化、促进血小板聚集、促进冠脉血栓形成，导致冠心病的风险升高。贾教授结合目前最新研究说明了高尿酸可增加全因死亡和心血管死亡的风险。对于尿酸的控制管理，贾教授推荐高尿酸血症的5级阶梯管理，首先评估血尿酸水平，再确定患者的治疗方案并停用升尿酸药物，同时要对患者进行健康教育，再使用药物进行降低尿酸水平，最后是每年进行随访管理。

山西医科大学第一医院韩清华教授讲课的题目聚焦于高龄老年人血压管理。详尽地讲述了老年人高血压的诊断标准和特点，以及在综合评估的基础上启动药物治疗的靶标值，患有和不患有合并症的患者的降压目标，降压的范围和降压的速度，随后又讲解了降压药物的选择，以及多因素共同作用时的药物选择，最后着重强调了高龄老年人的个性化血压管理需要家庭和社会共同的支持。

本次论坛下半场侧重高血压、抗栓抗凝治疗、血脂异常和恶性心律失常防治，由首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授、福建医科大学附属第一医院谢良地教授、北京大学人民医院刘靖教授、新疆医科大学第一附属医院黄莺教授、河北省秦皇岛市第一医院王庆胜教授和解放军第980医院丁超教授组成的嘉宾团队担任论坛主持。上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授、中南大学湘雅二医院周胜华教授、北京大学第一医院吴林教授、北京大学人民医院陈江天教授和唐山市开滦总医院吴寿岭教授担任讲者。

来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的王继光教授分享了《大规模高血压筛查的临床意义》，目前医学科技已经发展到顶天立地的时代，但是对于血压的最基本胜利阐述还存在很多困惑，主要体现在两个方面：一是技术层面，如何测量以及血压控制在什么水平，二是人群当中血压水平如何，王继光教授团队通过5月测量月于2017-2021年间进行机会性血压测量，并对于血压测量人群进行了分析。该讲座涵盖了以上两种困惑，一方面教会社会层面群众测量血压，另一方面公共场合的血压测量场所增加会提高群众测量血压的意识。

周胜华教授向我们分享了房颤合并冠心病的患者的抗凝策略的选择。周教授指出，对于PCI或射频消融手术病人的药物选择方面可以分别根据冠心病及房颤的缺血、出血风险来选择治疗方案。对于高缺血风险合并低出血风险，可行“三联”（NOAC+双联抗血小板药物）治疗自围术期维持1个月，一个月以后改为“两联”（NOAC+单药抗血小板治疗）治疗维持至12个月，12个月以后仅接受NOAC治疗。而低缺血风险合并高出血风险患者可在围术期行“三联”治疗，随后改为“两联”治疗维持6个月，6个月以后仅接受NOAC治疗。三联或双联治疗时，抗血小板药物选择应选择氯吡格雷而非替格瑞洛；抗凝药物应选择NOAC，如利伐沙班。而对于房颤合并慢性冠心病患者，抗凝方案则选择NOAC单药治疗。

吴林教授分享了遗传性心律失常相关猝死的提前识别与预防。通过吴林教授关于遗传性心律失常相关猝死的提前识别与预防系统的讲座，让我们重新找到了对于那些关于遗传性心律失常的特点，让我们对于遗传性心律失常相关猝死的提前识别与预防有了一个新的了解，加深了我们的认知。通过吴教授的讲座，让我们知道遗传性的心律失常，它的一个特点之一是心脏的结构和功能正常，但它却发生猝死。它是由于心电活动的异常所导致的死亡。所以这一类病人往往在临床上很容易被忽略掉，很不容易发现，我们应特别关注。吴教授对于这类疾病做了系统的分型，包括Burgada综合征、长QT综合征、心脏短QT综合征、早复极等这些原因所致的遗传性心律失常。对于这些遗传性心律失常，吴林教授强调应该早诊断、早干预，是对于这些疾病应该特殊强调的。最后吴林教授总结到正确认识遗传性心律失常的特点，了解其严重后果，应该引起我们高度重视。在疾病诊断过程中吴林教授强调我们应多次反复的多做心电图，对于这类病人的诊断是非常有意义的。另外有条件的地方可以做激发试验如药物激发、运动激发都可以，但我们应把握好这个的尺度，要有相应的急救措施及手段，以确保病人的安全为前提。这些病例中很多都是小孩很小发生的、有的是运动过程发生的还有一些与激素水平相关的。不同的遗传性心律失常具有不同的特点，需要我们在医疗诊断过程中应该关注这些特点，发现诱因，有针对性治疗。特别是在防止当中强调生活方式的改变，避免诱因。对于这些疾病的药物治疗应该根据不同情况有针对性的治疗，同时强调做好随访工作，对于病人的预后十分重要。把这类疾病的特性管控好，许多病人可以正常生活。可见药物治疗、生活方式改善对于病人的重要性。

陈江天教授讲课的题目关注于从降脂药物发展看血脂领域新进展。血脂异常是动脉粥样硬化血管疾病（ACS VD）的重要危险因素之一。他汀类药物是降脂治疗的一线用药，随着发展，其他类型药物也大量出现。常见以LDL-C和以富含甘油三酯的脂蛋白为干预靶点的药物。以LDL-C为靶点药物主要为PCSK9抑制剂---Lnclisiran、反义寡核苷酸类药。VERVE-101碱基编辑疗法也进入了临床试验，通过使编码PCSK9的DNA遗传序列发生单一的A到G的改变，导致PCSK9基因失活。以富含甘油三酯的脂蛋白为靶点的药物的出现，主要是因为孟德尔随机研究发现LPL遗传变异导致血浆TG降低与全因死亡率降低相关，从而推导出影响LPL功能的基因变异可能是药物干预的新靶点。同时，许多研究已证实，Lp(a)升高与心血管病风险相关，但目前还没有针对降低Lp(a)使心血管获益的研究。目前，正在进行的Horizon研究是全球首个针对Lp(a)升高患者的心血管终点研究。随着大量靶向性途径和致病性脂蛋白的治疗措施涌现，期待心血管获益的证据。

CSC2022心血管病预防管理论坛2上，唐山开滦总医院吴寿岭教授结合自己主研的“开滦研究”介绍了高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）与心脑血管疾病的关系，打破了“HDL是好胆固醇”的传统认知。

实验性研究发现HDL-C具有抑制低密度脂蛋白氧化和活性氧、抑制粘附分子表达，以及抗凋亡、抗凝、抗感染和血管舒张的作用，因此，推测HDL-C具有抗动脉粥样硬化的作用，并被称为“好胆固醇”。

吴寿岭结合系列国外大型研究结果指出高HDL-C与心脑血管疾病和死亡的风险增加有关，但是一直缺乏中国人群的研究数据。吴教授带领自己的团队进行的“开滦研究”填补了这一空白。

吴寿岭教授结合“开滦研究”分析了HDL-C与心脑血管事件及全因死亡的关联。HDL-C水平和全因死亡之间存在关联，在一般人群中呈U型关系，而在服用他汀药物的高危人群中呈剂量反应关系；低和高的累计平均HDL-C都与缺血性和出血性卒中的风险增加相关，且出血性卒中的风险更高；HDL-C水平与非糖尿病患者心脑血管风险成U型关系，对于糖尿病患者呈线性关系。

基于以上研究结果，吴寿岭教授强调HDL-C水平非常低和非常高均为危险信号，HDL-C作为“好”胆固醇的格言只适用于HDL-C水平为80mg/dl及以下。

此次的预防管理学组论坛立足预防管理，放眼自主创新，为时半天的预防管理学组学术会议充分体现了我国心血管病预防管理领域取得的工作成绩，心血管病防治领域精准、前沿、全面的发展，将为造福国人健康，建设健康中国2030贡献更大力量。