CSC2023系列访谈｜李玉明教授：探索关键因素 共同努力改善盐敏感性高血压

2023年11月2日至5日，由中华医学会和中华医学会心血管病学分会主办，湖北省医学会、湖北省医学会心血管病学分会承办，武汉大学人民医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、武汉大学中南医院协办的中华医学会第二十五次全国心血管年会暨2023年湖北省医学会心血管年会在武汉举行。会上，特邀中华医学会心血管学分会高血压学组组长、中国医师协会高血压专业委员会副主任委员，天津康汇医院院长李玉明教授就“盐敏感性高血压管理的中国专家共识”为背景进行主题深度采访。

Q:李教授，您好，首先感谢您接受我们的专访。请您先分享一下盐敏感性高血压与普通高血压有何不同？在临床实践中，如何诊断盐敏感性高血压？

A:李玉明教授：盐是高血压重要的环境因素之一。盐敏感性高血压是根据高血压患者具备的病理生理特征进行区分的一种高血压类型。盐敏感性是关联盐与高血压的遗传基础，也是原发性高血压的一种中间表型。

血压的盐敏感性是指相对高盐摄入所呈现的一种血压升高的反应，与之相关联的高血压称为盐敏感性高血压。盐负荷后，盐敏感者（salt sensitivity，SS）血压升高明显，盐不敏感者/盐抵抗者（salt resistance，SR）血压升高不明显甚至下降。盐敏感性高血压的发生机制较为复杂，主要包括遗传因素和环境因素的影响。遗传因素指的是个体在遗传上存在问题，而环境因素则与盐的摄入量密切相关。因此，盐敏感性高血压可由遗传因素或与其他病理生理因素或疾病的合并存在以及高盐摄入共同引起。

遗传性盐敏感者有确定的遗传缺陷和基因型。获得性因素包括增龄、胰岛素抵抗、糖皮质激素过量、早产儿及低出生体重等。盐敏感性高血压由多因素（肾脏机制、血管机制、中枢机制、胃肠道机制及胰岛素抵抗等）共同造成，是一种通过升压来降低盐负荷的病理生理状态。在高盐摄入后，患者的血压反应明显增加，这种类型的高血压需要特别注意和管理。

在血压正常人群中，盐敏感者的检出率为15%~42%不等，在高血压人群中为28%~74%。在我国北方，血压正常人群、高血压人群中盐敏感者的检出率分别为28.57%和58%。在正常人群中也有一部分人对盐敏感，这可能与遗传因素或其他因素有关，当他们摄入高盐饮食时，随着时间的推移，他们也会出现血压升高，尽管目前他们的血压还没有升高，但他们已经处于一种盐敏感的状态。这些个体被称为正常血压的盐敏感者。

在临床上区分盐敏感性高血压个体有以下几个要点：

1.高盐摄入后血压升高：盐敏感性高血压患者在摄入高盐饮食后，血压反应明显增加。这可以通过监测血压的变化来确认。

2.夜间血压升高：盐敏感性高血压患者白天肾脏会努力排除多余的盐分，但当排除不完全时，夜间血压会升高以维持利尿排盐的状态。因此，夜间血压升高可以作为盐敏感性高血压的标记之一。

3.血压的应激反应增强：对盐敏感者进行精神激发试验和冷加压试验后，其血压的增幅明显高于盐不敏感者，持续时间也较长。

4.靶器官损害出现早：盐敏感性高血压更易出现血管、心、脑、肾等靶器官损害，且进展较快，程度更严重。盐敏感者无论高血压或是血压正常者，均更易出现肾脏损伤，尿微白蛋白排泄量、左心室重量均明显高于盐不敏感者，远期生存率也明显低于盐不敏感者。

5.存在胰岛素抵抗：盐敏感者往往伴有胰岛素抵抗表现，特别在盐负荷情况下，盐敏感者的血浆胰岛素水平较盐不敏感者明显高，胰岛素敏感性指数降低，常伴发糖、脂代谢紊乱。同时，在2型糖尿病和/或代谢综合征患者中，无论其肾功能如何，血压的盐敏感性均增强。

6.治疗反应：盐敏感性高血压患者对钙离子拮抗剂和利尿剂的治疗反应更好。这意味着这些药物在治疗盐敏感性高血压方面效果更佳。

通过观察以上要点，临床医生可以更好地区分盐敏感性高血压个体，并制定相应的治疗方案。

当然，最好的方法是确定一个人是否为盐敏感性高血压患者。目前尚无统一、规范的盐敏感性评估方法和判断标准。经典的盐敏感性的判断方法包括急性盐负荷试验和慢性盐负荷试验。目前的盐敏感性试验的检测方法过于复杂，过程繁琐，花费时间较长，不利于在临床和较大人群中开展。基于我国人群的改良急性盐负荷试验（采用快速静脉输注生理盐水与速尿排钠缩容相结合的方法）也需要8个小时，慢性盐负荷试验则需要数周时间。因此，通过生化检测、基因检测等手段寻找更简便易行的盐敏感性检测方法，是这一领域研究的热点和方向。在有条件的情况下，我们可以通过一些方法来估算盐摄入量。可以通过盐阈来评估某个个体对盐的嗜好程度，另外还可以进行24小时尿钠测定来准确评估一天的盐摄入量。

Q:盐敏感性高血压的治疗方法有哪些？药物治疗和非药物治疗各有哪些优缺点？在治疗过程中，如何根据患者的具体情况选择合适的治疗方法？对于已经诊断为盐敏感性高血压的患者，如何进行有效的预防和管理？

A:李玉明教授：盐敏感性高血压的治疗方法和其他高血压的治疗方法基本上是一样的，分为药物治疗和非药物治疗。然而，由于盐敏感性高血压与盐的摄入密切相关，生活方式的干预非常重要，特别强调要低盐饮食。限盐是盐敏感性高血压防治的关键。在生命的任何阶段限盐都能带来获益，从婴幼儿阶段开始即应养成低盐饮食习惯。

另外，从病理生理机制来看，我们知道钠和钾之间存在一个适当的比例关系，钾可以对抗钠离子引起的升高血压反应。换句话说，钠和钾之间存在着相互拮抗的关系。对于盐敏感性高血压患者，除了低盐饮食外，适当补充钾离子也非常重要。我们应该增加摄入富含钾的食物，如绿叶蔬菜、水果等。例如，土豆中含有较高的钾含量，香蕉、橘子等水果也富含钾。因此，我们需要从两个方面入手，一是增加钾的摄入，二是降低钠的摄入。

在非药物治疗方面，我国的专家教授也正在制定关于低钠盐的专家共识，旨在通过调整我们日常饮食中的盐成分，如减少氯化钠的含量，增加钾的含量，使钠和钾的比例更加合适，从而发挥一定的作用。这不仅可以预防盐敏感性高血压，甚至在严格意义上讲，对整体高血压的防治都有益处。

在治疗过程中，根据患者的具体情况选择合适的治疗方法是非常重要的。对于轻度的盐敏感性高血压患者，非药物治疗可能已经足够，如低盐饮食和增加钾的摄入。对于中度或重度的盐敏感性高血压患者，药物治疗可能是必要的，包括利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物。临床医生应根据患者的具体情况，包括年龄、血压水平、并发症等因素，综合考虑选择合适的治疗方法。

此外，在生活方式干预中，我们还强调针对超重和肥胖个体降低体重，并适度增加运动量，这样可以改善血管的反应性。运动后，血管的舒张和收缩功能会更好恢复，对预防和治疗动脉硬化也有益处。对于盐敏感性高血压患者来说，这一点尤为重要。

在药物治疗方面，钙离子拮抗剂和利尿剂是对盐敏感性高血压患者非常有效的两类药物，当然还有其他药物也可以使用。需要特别强调的是，由于中国甚至整个亚洲地区的盐摄入量较高，尤其是中国北方地区的盐摄入量非常高，这导致了中国高血压患者的发病率高，尤其是脑卒中的风险更高。为了更方便治疗，可以将钙离子拮抗剂和利尿剂与其他药物合并使用，通过单片复方制剂提高患者的依从性。高依从性可以提高治疗达标率，减少靶器官损害，并改善治疗效果。

Q:盐敏感性高血压的管理需要多学科的协作，包括内科、营养学、心血管病学等。在实践中，如何加强不同学科之间的沟通和协作？有哪些新技术或新思路可以帮助提高盐敏感性高血压的预防和管理水平？

A:李玉明教授：我们强调多学科合作的原因是高血压的患者非常多，并且它的发病涉及到多个学科，包括心血管、内分泌、肾脏等。因此，加强对高血压的认识是非常重要的，大家都应该有这个理念，采取合理的生活方式，控制盐的摄入，保持适当的体重等等。

在心血管领域，对于一些难以控制的难治性高血压患者或者已经合并了严重肾脏损害的患者，我们可以考虑肾脏交感神经去神经术（RDN）治疗。这种治疗方法通过介入手术，切断肾脏与交感神经系统之间的联系，降低交感神经活性和血压。

交感神经系统是人体应对应激反应的重要部分，当它过度兴奋时，会导致心率加快、血管收缩、肾素分泌增加等生理变化，进而引起血压升高。肾脏在交感神经系统中起着关键作用，因为它既能接收交感神经信号，又能释放交感神经递质。因此，通过消融肾动脉周围的交感神经纤维，可以减少交感神经对肾脏和全身血管的影响，从而达到降压的目的。结合药物调整，可以相对容易地控制血压。

Q:随着人们健康意识的提高和医疗技术的不断进步，您认为未来盐敏感性高血压管理的发展趋势是什么？

A:李玉明教授：我认为《盐敏感性高血压管理的中国专家共识》发布以后，能够实现如下几个作用：

首先，盐和高血压之间有密切的关联性。通过一些观察性研究，我们已经证实了在太平洋岛国和一些封闭的非洲部落中，血压随年龄的变化非常小。这些部落的人群几乎不摄入盐或者盐的摄入量非常低，因此他们的血压没有随年龄增长而升高。这反映了血压随年龄升高的问题实际上是动脉硬化的结果。因此，从宏观的角度来看，减少盐的摄入对于控制血压非常重要。

其次，在临床上，对于一些合并心衰和肾脏损害的高血压患者，如果将盐摄入量控制在每天三克以下，并结合其他药物治疗，可以有效控制血压。如果不减少盐的摄入，血压几乎是很难控制的。这再次证实了盐和血压之间的关联性。

未来盐敏感性高血压管理的发展趋势而言，我认为主要有以下三点：

首先，我们需要寻找有效的盐敏感性标记物。通过遗传学、蛋白质组学、功能组学等方法的结合，我们希望能够找到准确且有效的盐敏感性标记物，无论是生化指标还是遗传指标，这将有助于识别盐敏感性高血压患者，包括血压正常的盐敏感者。

第二，我们需要明确盐敏感性高血压的发病机制中的核心关键点。如果我们能够找到一些最关键的因素，无论是通道还是离子泵等，对于研究新型的降压药物将非常有帮助。在国内外，对这方面的研究已经有很多，我们期待能够取得进展。

第三，减盐是一种经济有效、利国利民的人群防治策略，是一项关乎全社会的大健康行为。我们希望共识发布后能够引起临床医生的重视。政府也应该充分意识到减盐对全民健康的积极影响，不仅仅是心血管疾病和脑血管疾病的减少，还包括其他方面的健康改善。政府、社会、媒体、老百姓和医生等各方应该共同行动，将减盐作为公共健康行为的一部分。

我们期待能够在更大范围内开展类似的活动，共识的目的是让基层医生、政府、老百姓等各方都能行动起来，共同努力改善盐敏感性高血压以及其他心脑血管疾病的预防和治疗。

专家简介

李玉明教授

天津康汇医院

李玉明，教授、主任医师，博士生导师。              

天津康汇医院院长。

中华医学会心血管病分会常委、高血压学组组长；

中国医师协会高血压专业委员会副主任委员、总干事；

天津市医学会心血管病分会主任委员；

天津市医学会副会长；

中国高等医学教育学会常务副会长；

国家心血管病中心高血压专病医联体天津市中心主任。