CSC2023｜评估风险 精准治疗——精准心血管病学论坛2（11.4）侧记

2023年11月4日，CSC2023中华医学会第二十五次全国心血管年会精准心血管病学论坛2顺利召开，论坛围绕肥厚型心肌病的主要不良事件包括猝死、心律失常和心衰等进行讲解。旨在确诊肥厚型心肌病后，及早给予规范治疗，实现肥厚型心肌病各种不良事件的一级与二级预防。参加论坛2的讲者有中国医学科学院北京协和医院的田庄教授、首都医科大学附属北京安贞医院的龙徳勇教授、首都医科大学附属北京安贞医院的杜昕教授、中国医学科学院北京协和医院的丁荣晶教授。本场论坛由中国医学科学院阜外医院的宋雷教授、首都医科大学附属北京世纪坛医院彭建军教授、阜外华中心血管病医院的孙玉晓教授进行主持。

田庄教授做“肥厚型心肌病猝死风险评估及预防”的讲座，首先从基因到临床表型，深入浅出地介绍了肥厚型心肌病的发病机制，其临床表现之一是心源性猝死，其在年轻患者中尤为常见，也是肥厚型心肌病最为严重的后果。那么如何预防心源性猝死呢？田教授介绍了最新的AHA/ACC HCM SCD风险分层及ESC指南心脏猝死风险计算方法，根据有无SCD家族史、不明原因晕厥、左室射血分数等评估肥厚型心肌病患者猝死风险，从而判断是否符合ICD植入适应症，做到有效的一级预防。两种风险模型诊断流程略有不同，在临床实践过程中我们应该综合应用两种风险模型，以期将肥厚型心肌病患者的猝死风险降至最低。

龙德勇教授做“肥厚型心肌病合并心律失常的治疗”的讲座，龙教授主要介绍了肥厚型心肌病合并房颤及室性心律失常的治疗。龙教授指出，对于肥厚型心肌病患者来说，一旦合并心房颤动就要终身抗凝，且不依赖于CHA2DS2-VASc评分。直接口服抗凝药物(DOAC)为一线治疗，维生素K拮抗剂为二线治疗。除了抗凝治疗之外，还需要口服β受体阻滞剂或维拉帕米、地尔硫卓等非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率。必要时应用胺碘酮或导管消融等节律控制疗法。而对于肥厚型心肌病合并室性心律失常的患者，猝死风险高，是植入ICD指征。且部分患者室速发作为持续性，或频繁发作，药物治疗效果不理想，这些患者应考虑导管消融治疗，在消融策略上，多需要心内膜联合心外膜消融，部分患者需要二次消融或多次消融治疗。

杜昕教授做“肥厚型心肌病心力衰竭治疗进展”的讲座。杜教授指出，肥厚型心肌病患者的心衰症状表现为劳力性呼吸困难（伴或不伴胸痛）和运动能力受限，很少表现为端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难，其治疗原则为“缓解梗阻，改善症状”。一线用药为β受体阻滞剂或维拉帕米、地尔硫卓等非二氢吡啶类钙拮抗剂，有时候还需要联用丙吡胺。杜教授强调了心肌肌球蛋白抑制剂（Mavacamten），可以有效缓解症状及左室流出道压力梯度。减轻梗阻的方法还包括消融和外科手术，生物治疗是目前研究的热点。当心衰发展到晚期时，则需要评估是否行心脏移植。

丁荣晶教授做“精细化运动处方改善左室重构”的讲座。丁教授首先强调，心脏重构的严重程度与患者死亡或住院风险密切相关，目前可以通过药物治疗、外科手术、冠脉介入、心律失常治疗等方式阻止进行性左室扩张。除此之外，丁教授提出，还可以通过制定合适的运动处方改善左室重构，在保证安全的前提下提高运动耐力和心肺功能。丁教授还分享了一例经她诊治的患者，通过运动训练联合药物治疗，患者左室射血分数提高、室壁瘤减小，未再发生因心衰住院，让我们了解到除了药物和手术之外的抗心室重构的有效手段。