云问答|心衰患者如果合并甲状腺疾病如何治疗？

甲状腺是体内最大的有特异内分泌功能的腺体，产生的甲状腺激素具有维持机体稳态的重要功能。甲状腺疾病包括单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、甲状腺炎、甲状腺肿瘤、甲状腺畸形和异位等。我们重点介绍合并甲状腺功能异常心衰患者的临床诊治。

（1）甲状腺功能亢进症（甲亢）和甲状腺功能减退症（甲减）均可导致继发性心脏病，是心力衰竭的重要病因或诱因。

临床型甲状腺功能异常如甲减或甲亢均对心脏能量代谢有明显的负面影响，损伤心脏功能。甲状腺功能亢进性心脏病（甲亢性心脏病）是甲亢的常见并发症，约占甲亢的10%～20%。严重的甲亢性心脏病是甲亢患者死亡的主要原因之一，需要临床医生给予高度重视。积极进行甲亢和甲减的临床防治可有效减少心力衰竭的发生和恶化。但是，亚临床甲状腺功能异常是否影响心脏目前尚无定论。

应该注意的是，不少心衰患者的病因是“多病因性”的。原发性心脏病患者可能同时合并甲亢或甲减，临床上需要注意鉴别和治疗。例如，对甲亢合并冠心病的心衰患者在进行规范化心衰治疗的同时，须常规应用抗甲状腺和冠心病的治疗。对甲减合并心衰的患者需要补充左甲状腺素钠纠正甲减，但应注意从小剂量开始，以避免药物过量导致的心律失常和心力衰竭恶化。

β受体阻滞剂是控制甲亢症状的重要治疗药物。在甲亢性心脏病伴射血分数保留心衰（LVEF>50%）时使用普萘洛尔是安全的。但当甲亢性心脏病伴射血分数减低心衰（LVEF<40%，HFrEF）时，β受体阻滞剂则建议使用卡维地洛或美托洛尔或比索洛尔治疗。

（2） 慢性心衰患者常表现有亚临床甲状腺功能减退或低T3综合征。流行病学研究显示，慢性心力衰竭患者常伴有低T3综合征[表现为血清TSH正常, FT3和（或）T3降低，FT4和T4正常或偏低]，或亚临床甲状腺功能减退（临床表现无症状或症状轻微， 仅有血清TSH升高， 而FT3、FT4均无明显异常改变）。

低T3综合征为慢性心衰患者死亡的独立危险因素。慢性心衰合并亚临床甲减患者较心衰合并甲功正常患者病情重、预后差。因此，血清TSH水平、FT3水平与心衰程度、预后可能存在相关性，尤其在HFrEF患者。

规范化的心衰治疗在改善心衰患者预后的同时，可以减低心衰患者低T3综合征或亚临床甲减的发生。也有一些文献报告，短期小剂量或极小剂量的补充甲状腺素可能具有一定的疗效。但目前仍缺乏大型临床研究的循证医学证据。

（3）慢性心衰合并症的治疗药物对甲状腺功能可能产生不良影响。如长期使用胺碘酮治疗心衰合并房颤或室速时可能发生甲亢或甲减，须高度警惕，及时发现和停药。

许顶立教授

南方医科大学南方医院大内科主任，二级教授，心血管内科主任医师，博士生导师，首批广东省医学领军人才。

担任国家心血管病专家委员会委员；

国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会副主任委员；

中华医学会心血管病学分会委员兼心力衰竭学组副组长；

中国医师协会心血管内科医师分会常务委员兼心血管急危重症学组副组长；中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员；

中国医师协会高血压专业委员会委员；

中国老年医学学会心血管病分会副会长；

广东省医疗行业协会心血管病管理分会主任委员；

广东省医师协会心力衰竭专业医师分会主任委员等。