聚焦ACC 共筑心发展！中华医学会心血管病学分会2023ACC线上解读会召开

中国人民解放军北部战区总医院梁振洋教授表示，BioVasc研究显示，即刻血运重建不劣于分期完全血运重建，但即刻血运重建对术者的操作水平、团队的配合以及个体化的血运重建方案的确定都有很高的要求。

对于重度主动脉瓣狭窄的患者，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已成为一种成熟的治疗方式，尤其是对于外科手术中高风险的患者，TAVR展现出了非劣效于外科主动脉瓣置换（SAVR）的疗效。

对于外科低风险的患者，TAVR与SAVR治疗之间的对比尚无较长随访时间的随机对照研究。Evolut Low Risk研究（在低手术风险的主动脉瓣狭窄患者中，比较外科主动脉瓣置换术与经导管主动脉瓣置换术的疗效及安全性）结论显示，与手术相比，3年TAVR在全因死亡率或致残性卒中方面显示出持久益处。

当左室功能障碍患者发展为重度二尖瓣反流（MR），则预示着预后不佳、心衰所致住院（HFH）率增加、存活率降低。在COAPT研究（经导管缘对缘修复术治疗心衰患者的功能性二尖瓣反流）的2年随访中已证实，对于接受最大剂量的指南指导药物治疗（GDMT）后仍存在症状的、合并有心衰的继发性二尖瓣反流患者，应用MitraClip™行经导管二尖瓣缘对缘修复（TEER）可有效减少二尖瓣反流，但该方法所带来的临床获益能否长期维持尚且未知，因此，研究又观察了5年随访结果。

COAPT研究5年随访结果提示，在心衰合并继发性中重度/重度二尖瓣反流的患者中，与单独药物治疗相比，TEER是安全的，且降低了心衰住院率和全因死亡率。

二尖瓣修复的最佳手术方式存在广泛争议，UK Mini Mitral研究（二尖瓣修复手术中，比较微创胸腔镜引导下右胸小切口手术与传统胸骨切开术）是比较传统修复术与微创手术治疗二尖瓣狭窄的最大前瞻性、多中心随机对照试验。结论显示，微创二尖瓣手术与传统开胸术一样安全有效。

以利尿剂为主的药物治疗是三尖瓣反流（TR）的主要治疗方法，也可选择手术治疗，但手术风险高，且经导管三尖瓣治疗的益处尚未在随机对照临床试验中验证。

TRILUMINATE Pivotal研究（经导管三尖瓣缘对缘修复治疗三尖瓣反流）旨在评估对于中等或更高的手术死亡风险的严重三尖瓣反流患者，使用TriClip™设备进行经导管三尖瓣修复的安全性和有效性。结论显示，TriClip装置在减少TR方面非常有效，并显著改善患者一年内生活质量，且没有三尖瓣手术相关的高死亡风险。

中国人民解放军北部战区总医院徐凯教授指出，对于二尖瓣反流，尤其是功能性二尖瓣反流（FMR）的患者，目前最核心的问题还是患者选择。从COAPT研究5年随访的结果来看，TEER技术可为患者带来持续获益，但该研究入组的患者为出现左室心功能不全但并非严重到不可逆[左心室射血分数（LVEF）20%~50%，左心室收缩末期内径（LVESD）≤70 mm]，而入组患者反流已经很严重，左室扩张也较重，再做TEER获益空间有限。所以对于二尖瓣反流的患者，如何规定TEER技术的适应证患者非常重要。

此外，COAPT研究尚未回答对于LVEF＜20%和＞50%的患者的早期干预能否带来获益？对于房性的FMR患者，TEER技术能否为其带来真正获益？未来需要更多循证医学证据支持。

YellowⅠ和Ⅱ研究显示，在阻塞性冠心病患者中，强化他汀治疗可显著增加最小纤维帽厚度（mFCT），降低最大脂质核心负荷指数（maxLCBI4mm）。

Yellow Ⅲ（依洛尤单抗对稳定性冠心病患者冠脉斑块形态的影响）旨在评估在已经接受最大耐受剂量他汀治疗的稳定性冠心病患者中应用依洛尤单抗[前蛋白转化酶枯草溶菌素（PCSK9）抑制剂]26周对冠脉斑块形态的影响。

研究提示，在接受最大耐受剂量他汀类药物治疗的稳定性冠心病患者中，联合应用26周依洛尤单抗可强化降脂，并显著增加mFCT、显著降低maxLCBI4mm。Yellow Ⅲ研究的要点在于强化降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）很重要。

在冠脉疾病患者中，他汀类药物的应用和LDL-C水平降低均与主要血管事件的减少相关。然而初始高强度他汀治疗和靶向LDL-C目标治疗（从中等强度他汀类药物开始，以靶向LDL-C目标逐步调整剂量）两种治疗方案尚未在冠脉疾病患者中进行过直接对比。

LODESTAR研究（冠脉疾病患者中，比较靶向LDL-C目标的他汀治疗与固定高强度他汀治疗对二级预防的有效性和安全性）旨在评估在冠脉疾病患者的长期临床结局方面，靶向LDL-C目标治疗是否不劣于高强度他汀类药物治疗。3年随访结果显示，在冠脉疾病患者的主要临床结局方面，靶向LDL-C目标治疗不劣于高强度他汀治疗。

北京清华长庚医院张萍教授表示，Yellow Ⅲ研究结果提出了3点启示：对脂质斑块的评价可结合动态技术进行全程评价；LDL-C水平越低越好；个性化降脂治疗。LODESTAR研究也从另一个角度展示了个性化治疗的临床应用。综合两项研究可以看到，动脉粥样硬化降脂治疗应依靠多模态成像技术，走多途径联合降脂的个体化治疗策略。

华中科技大学同济医学院附属协和医院程翔教授指出，Yellow Ⅲ研究在稳定性冠心病患者中首次应用了多模态成像技术，研究提示，在稳定性冠心病患者中也有不稳定性斑块，所以此类患者也需要进行强化降脂治疗。同时，研究应用PSCK9抑制剂显著降低了LDL-C，但对超敏C反应蛋白（hsCRP）没有影响，这与既往的研究结论一致。此外，研究中，半年时间就稳定和逆转了斑块。

LODESTAR研究提示，无论用哪种方法降低LDL-C水平，只要降低水平一致，终点事件发生率就基本一致。

中国人民解放军北部战区总医院李毅教授指出，LODESTAR研究是非劣效性研究设计，研究显示滴定非劣效于固定剂量，但滴定方案临床应用的实操性不如固定剂量方案，而且滴定治疗是否有更多的安全获益在研究中并没有更多分析，这样看来滴定方案的优势似乎不足。

既往研究显示，达格列净显著降低射血分数保留（HFpEF）患者心血管不良事件风险。CAMEO-DAPA 研究（评估达格列净对HFpEF患者的获益机制）结论显示，达格列净治疗24周可显著降低HFpEF患者静息和运动时的肺毛细血管楔压（PCWP），改善该疾病的基础血流动力学异常。

REVIVED-BCIS2研究（心肌活性、PCI术及功能性恢复对心衰患者临床结局的影响）既往公布的主要研究结果显示，PCI较最佳药物治疗（OMT）未降低缺血性心肌病（ICM）患者全因死亡或心衰住院发生率。

REVIVED-BCIS2 子分析进一步探索心肌活力程度是否决定PCI对临床结果的影响，结果显示，无论基线心肌活力情况如何，与单纯OMT相比，PCI并不能改善ICM患者预后及左室功能恢复情况。

空军军医大学唐都医院李妍教授表示，CAMEO-DAPA研究是在达格列净奠定了心衰治疗地位的基础上，进一步探索其对血流动力学的影响。研究提示我们对临床中观察到的一些现象可从血流动力学角度探索其机制，此类研究所需样本较少，成本较低，但对临床很有指导意义。REVIVED-BCIS2研究中提出了新的评分系统：利用心脏磁共振检测对心肌活力程度进行评分和瘢痕负荷的评分，研究提示应重视瘢痕负荷指标。