无创性心血管影像：循证医学证据的总结与探索

摘要

精准医疗离不开影像学诊断，现有的影像学诊断方法各有所长，在临床实践中一方面需把握优势互补原则，避免以偏概全，另一方面新技术层出不穷，不能因循守旧。该文结合本期发表的《无创性心血管影像学技术临床适用标准中国专家共识》对此进行了总结与概括。与之同时，基于其他几篇探索性研究论文对新技术的应用进行了剖析与展望。

正文

近年来，无创性心血管影像学迅猛发展。一方面源于影像技术自身的不断革新与发展，包括设备、软件、序列、显像剂等；另一方面源于临床需求的不断增加，包括对疾病认识的加深、治疗方式的演进等。上述因素提升了无创影像技术的临床价值，同时也是循证医学证据逐渐积累的坚实基础。当某个领域的证据积累到一定程度，即可成熟为共识、指南。因此，笔者结合本期发表的《无创性心血管影像学技术临床适用标准中国专家共识》［1］以及其他几篇探索性研究，总结心血管无创影像基本应用价值，剖析近年来的重要进展，以飨读者。

一、本期中国专家共识出台背景

精准医疗离不开精准诊断，毋庸置疑，影像诊断在现代医学中不可或缺。超声心动图、核医学、CT和心脏磁共振（CMR）竞相生辉，各显其能，它们不仅在心血管疾病的诊断和鉴别诊断中发挥着重要作用，而且在疾病的预后判断和危险分层中也发挥着重要指导价值。然而每一种影像学检查方法都是优缺点并存。为了帮助大家了解影像学方法的特点及其检查适应证，更好地服务临床，在中华医学会心血管病学分会组织下，影像学组专家制定了《无创性心血管影像学技术临床适用标准中国专家共识》。需要特别强调的是，其制定不仅考虑了每种影像学方法的应用价值，而且也综合考虑了每种技术的科学性、效价比、安全性、方法间的比较、国内普及性等，最终将每个临床场景所对应的影像学方法，根据其是否属于合理应用，按等级进行推荐。因此在解读时务必运用辩证思维，克服自身专业的局限性，在临床实践中使用时，把握优势互补原则。

二、心血管疾病影像检查基本流程

病理是诊断的金标准，因此过去病理学医生被称之为“医生之医生”。随着现代医学技术的发展，在体、无创、实时精准诊断是发展方向。近年来，一些影像技术已经能够体现疾病的组织学特征，如超声识别囊实性病变，CT识别钙化，核素识别存活心肌，CMR识别脂肪及心肌纤维化等。影像学正逐步从结构与功能发展到组织学，为此，不久前笔者在国际期刊上呼吁病理影像化的时代已经到来［2］。

如何合理应用心血管影像学检查？笔者认为，应遵循如下基本原则：从简单到复杂，从无创到有创，从形态到功能、再到组织学，由浅入深，由表及里。检查流程可参考图1。

概括起来，胸片与超声是最基本的检查方法，通过超声可初步了解心腔大小、室壁厚度、血流与心功能；胸片可以提示肺循环变化，评估肺充血、肺淤血以及肺动脉高压和肺动脉狭窄等。一般来说，简单的先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭和肺动脉瓣狭窄等，通过胸片和超声结合临床听诊等即可明确诊断；复杂先天性心脏病则需要行有创性心血管造影，必要时行CT血管成像（CTA）和CMR检查补充细节。对于疑诊缺血性心脏病，若验前概率为中低危的患者，应先行CTA；而验前概率为中高危的患者则行核素心肌灌注显像，评估心肌缺血，阳性者进一步行冠状动脉造影。当缺血性心脏病发展为心肌梗死或心力衰竭时，宜采用PET识别存活心肌；应用钆对比剂延迟强化识别心肌纤维化。对于非缺血性心肌病，磁共振组织学特征成像不可或缺，通过钆对比剂延迟强化所映射的病理学特征，能够甄别不同的病理生理阶段如充血、水肿、坏死和纤维化等，进一步可进行分类诊断和分型评估，指导精准治疗。

三、无创性心血管影像新领域的探索

伴随着医疗技术的发展，近年来涌现了一批极具临床应用前景的影像学新技术，新技术的发展和成熟进一步加深和拓宽了影像学临床应用领域，加之新兴的人工智能技术，使个性化、精准化的心血管疾病影像诊断成为可能。

CMR发展迅猛，多参数成像能力赋予其任何一个自变量的变化都可以通过公式的转化呈现到图像上，因此新的序列层出不穷。业已发展成熟的技术如磁共振负荷心肌灌注成像评估心肌缺血、识别心肌微循环障碍等［3, 4］；心脏T1、T2 mapping及弥散张力成像（DTI）技术实现了对心肌组织T1、T2值以及水分子扩散运动的定量，在细胞及分子水平反映了心肌微观结构改变，不仅能够甄别心肌梗死、无复流以与心肌内出血，而且能够把高血压和肥厚型心肌病等早期重构再现出来［5, 6, 7］。CMR特征追踪技术可从周向、径向及纵向3个方向全面评估心肌应变，为心肌扭转、非同步运动及舒张功能评估奠定基础［8, 9］。4D血流成像同时对3个相互垂直的维度进行速度编码并获得三维相位对比电影，不仅可以直观显示心腔及大血管的血流特征，而且1次扫描即可获得扫描范围内任意位置血流的方向、速度、剪切力等血流动力学参数［10, 11］。本期有多篇论文涉及这些前沿性技术，值得一读。

64排CT的兴起使CT心脏功能成像逐渐受到关注，多个功能学评估方法陆续被提出，如CT心肌灌注成像以及CT血流储备分数等，这一系列评估方法在诊断冠状动脉血流动力学病变的准确性方面已有初步研究成果［12, 13］。近几年，核素心血管显像基于设备和软件的不断革新，借助于新型示踪剂的研发，应用领域也得到不断拓展。核素心脏专用SPECT显像技术更加成熟，基于PET显像的心肌血流定量分析技术对微循环障碍疾患的诊断具有良好的临床应用前景。心脏PET/CT显像，不仅仅集中于存活心肌检测，而且拓宽了其在心血管炎症（感染性心内膜炎、心脏结节病和血管炎症）、心脏占位性病变中的应用［14, 15］。

人工智能的研究方兴未艾。医学影像占医院数字化数据的90%，其信息量巨大，采用现有的人工分析，很难把图像中蕴含的丰富的、视觉难以直接理解的信息充分揭示出来。应用人工智能技术可捕获更多的图像特征，通过分割、标注并量化成可以挖掘分析的数据，建立起从数据到临床结果的数学关系模式，可以超越视觉做出更精确、更全面的判断与评估［16, 17］。从根本上讲，在新的形势下人工智能的医学影像分析的智能化转型不仅能够大大提高医生阅片的效率和质量，使偏远地区也能享受到更优质的医疗资源，而且更重要的是能展现传统诊断模式以外的巨大价值。

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献  略

来源：中华心血管病杂志