妊娠期高血压疾病防治：需要更好地凝聚共识

妊娠期高血压疾病防治：需要更好地凝聚共识

‍李玉明教授

撰写 | 泰达国际心血管病医院 李玉明 杨宁

孕期血压管理是预防子痫前期、改善母胎结局的关键。目前，在国内学者中关于孕期血压管理的理念仍然存在争议。为了能更好地摒弃争议，凝聚共识，服务广大患者，中华医学会心血管病分会（CSC）组织心血管内科、高血压专科、妇产科专家进行了充分讨论，并参考国内外妊娠期高血压疾病诊治指南及现有的循证医学证据，制定了《妊娠期高血压疾病血压管理专家共识（2019）》（共识）。本文就共识中的几个易引起关注的问题予以解读。

妊娠期高血压疾病分类

近年来，随着对妊娠期高血压疾病研究的不断深入，各大指南中妊娠期高血压疾病的分类在不断变化。2013年美国妇产科医师学会（ACOG）妊娠期高血压疾病指南将其分为4类，即妊娠期高血压、子痫前期/子痫、慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期/子痫。在我国的近期指南中，中国妊娠期高血压疾病指南（2015）、中国高血压指南（2018年修订版）也是采用的这一分类。与以上指南不同，CSC《妊娠期高血压疾病血压管理专家共识（2019）》接受了国际妊娠期高血压研究学会（ISSHP）2018年对妊娠期高血压疾病的分类。第一类为妊娠前诊断或妊娠20周前新发现的高血压，包括3个亚型：慢性高血压（原发性和继发性）、白大衣高血压和隐匿性高血压；第二类为妊娠20周后发生的高血压，包括3个亚型：一过性妊娠高血压、妊娠高血压和子痫前期（新发或由慢性高血压基础上演进而来）。该分类方法包含了3种特殊类型妊娠期高血压疾病，即白大衣性高血压、隐匿性高血压和一过性高血压。

将白大衣高血压、隐匿性高血压和一过性高血压这3类特殊情况并入了妊娠期高血压疾病范畴，可以提高医生和患者对血压随访监测的意识，尽早干预，也充分体现了CSC共识对于妊娠期高血压疾病早期筛查和预防的理念。

孕前诊断评估及指导建议

拟妊娠的女性孕前进行诊断评估是预防妊娠期高血压疾病的重要手段。对拟妊娠女性，孕前应详细了解病史（如既往有无高血压病史、孕产史、妊娠期高血压或子痫史、肾病史及是否曾经或正在服用降压药物等情况）。对既往有高血压的女性，应了解是否存在靶器官损害及继发性高血压（检查项目一般包括肾动脉超声、心脏超声心动图、动态血压监测、血常规、血浆肾素/醛固酮水平、尿常规、凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、血尿酸、尿微量白蛋白/肌酐、尿蛋白定量检测等）。研究表明，有妊娠期高血压疾病病史的女性再次妊娠时妊娠期高血压疾病的总体复发风险约为20%，应特别加以重视。

对无继发性因素不合并靶器官损害未经药物治疗的高血压女性，均建议行生活方式干预，包括减重、限盐，限盐应在备孕阶段实施。对于已经应用降压药物治疗的女性，应在计划妊娠阶段即开始停用孕期禁忌的降压药物，换成孕期相对安全的降压药物。

启动降压药物治疗的阈值和目标值

由于缺乏大样本的随机对照研究证据支持，在妊娠期高血压疾病降压问题上，国内外始终存在争议。2010中国高血压防治指南推荐，孕妇血压≥150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）应开始药物治疗，目标值为130～139/80～89 mmHg。2013ACOG妊娠高血压指南和2013欧洲心脏病学会（ESC）高血压管理指南均指出，血压≥160/110 mmHg时应启动降压治疗。2015中国妊娠期高血压疾病诊治指南指出，收缩压≥160 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗；收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg的高血压患者也可应用降压药。孕妇未并发器官功能损伤者，目标血压应控制在130～155 mmHg/80～105 mmHg；孕妇并发器官功能损伤者，则收缩压应控制在130～139 mmHg/80～89 mmHg，且血压不可低于130/80 mmHg。

2015年发表的妊娠期高血压控制研究（CHIPS）在轻中度高血压治疗问题上有了突破，被视为妊娠期高血压临床治疗的里程碑研究。这是一项控制轻中度妊娠期高血压的国际多中心随机对照研究。该研究纳入1030例妊娠14周+0~33周+6之间、患有慢性高血压（75％）和妊娠期高血压（25％）女性，随机分为两组，非严格控制组的靶舒张压为100 mmHg，严格控制组靶舒张压为85 mmHg，研究最终纳入分析病例数为981例。主要结局分析是流产、出生后28d内新生儿高级护理超过48h。次要结局分析是产后6周内或出院前发生的严重母婴并发症。结果显示，两组在主要结局和其他围产期结局上并未存在明显不同。严格控制血压对胎儿未产生不良影响，且孕妇进展为严重高血压的风险降低。该研究结果为舒张压降低至85 mmHg时胎儿安全性问题提供了证据支持。

循证证据指引临床实践。CHIPS研究的结果对后续妊娠期高血压疾病相关指南的制定产生了重大的影响。CHIPS之后发表的欧洲和美国指南均引用了CHIPS研究结果，强化了对孕期血压的管理。2018 ISSHP妊娠期高血压疾病指南推荐，所有妊娠期高血压疾病患者降压阈值为诊室血压≥140/90 mmHg或家庭血压≥135/85 mmHg；血压管理目标值为舒张压85 mmHg，收缩压110～140 mmHg，以降低发生严重高血压和其他并发症的风险。2018ESC高血压管理指南和2018ESC妊娠心血管病指南也部分接受了CHIPS研究结果，推荐血压＞150/100 mmHg即开始药物治疗，伴亚临床器官损害症状的患者，血压＞140/90 mmHg即需要开始药物治疗。2019英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）妊娠期高血压疾病诊断与管理指南对于孕期血压管理更为积极，推荐如血压＞140/90 mmHg，则给予药物治疗，降压目标值为≤135/85 mmHg；除非收缩压＜110 mmHg或舒张压＜70 mmHg或出现症状性低血压，建议继续接受已有的安全的降压治疗方案或换用另一种替代降压方案。

与2015年之后国外各大指南纷纷下调妊娠期降压阈值和目标值不同，与上一版（2010中国高血压管理指南）相比，2018中国高血压管理指南（修订版）对孕期血压管理变得更为宽松。对于妊娠高血压患者，推荐血压≥150/100 mmHg时启动药物治疗，治疗目标为150/100 mmHg以下。如无蛋白尿及其他靶器官损伤存在，也可考虑≥160/110 mmHg时启动药物治疗。这一推荐在国内专家中尚存争议。

CSC《妊娠期高血压疾病血压管理专家共识（2019）》经心内科专家和妇产科专家充分讨论，结合中国人群的研究及临床实践，权衡严格控制血压之利弊后，推荐：无靶器官损害的孕妇如血压≥140/90 mmHg，在生活方式干预同时建议启动药物治疗，治疗过程中严密监测血压；有靶器官损害的孕妇如收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg，在生活方式干预同时启动药物治疗，治疗过程中严密监测血压及靶器官损害情况。结合中国人群的研究及临床实践，本共识建议无危险因素的妊娠期高血压疾病孕妇将血压控制在140/90 mmHg以下，合并靶器官损害的妊娠期高血压疾病孕妇根据患者合并临床情况，将血压控制在135/85 mmHg。为保证子宫胎盘血流灌注，孕妇血压不可低于130/80 mmHg。该共识与CHIPS之后国外指南中强化孕期血压管理的理念相一致。

小结

随着我国生育政策的调整，越来越多的高龄女性再次妊娠，孕期健康不容忽视。要特别重视妊娠期高血压疾病的预防、筛查与治疗。接受新观念、理性对待指南，最大程度地凝聚共识，才能使孕妇受益，使我国妇幼保健及心血管病防治出现一个崭新的局面。